År 2023 inleddes en planeringsprocess för att uppgradera Ålands hälso- och sjukvårds (ÅHS) fastigheter, med anledning av att Fastighetsverket hade påvisat att Ålands centralsjukhus (ÅCS) har ett stort och brådskande behov för totalrenovering eller nybyggnation.[1] I den processen blev det tydligt att en omfattande fastighetsutveckling behöver kopplas till en övergripande analys av och långsiktig strategi för hela Ålands hälso- och sjukvård.

Behovet för fastighetsutveckling var den mest konkreta orsaken till att det bedömdes som nödvändigt att ta fram långsiktig strategi för hälso- och sjukvården på Åland, men det fanns fler orsaker. Hälso- och sjukvårdens förutsättningar är i ständig förändring. Sjukvårdens tjänsteutbud, organisation, styrning och finansiering behöver regelbundet ses över för att möjliggöra en effektiv och säker modernisering som motsvarar både den medicintekniska utvecklingen och befolkningens förändrade hälso- och sjukvårdsbehov. Dessutom finns ett tydligt behov att förnya och modernisera den åländska hälso- och sjukvårdslagen, vilket kräver en bred analys av hälso- och sjukvårdens nuläge, historik och framtid.

År 1992, inför framtagandet av landskapslagen (1993:60) om hälso- och sjukvården och skapandet av ÅHS, gjordes en utredning av hälso- och sjukvården på Åland.[2] Sedan ÅHS började sin verksamhet år 1994 har emellertid få uppföljande och övergripande analyser av sjukvården gjorts. År 2009 genomfördes, som led i arbetet med att ta fram den aktuella landskapslagen (2011:114) om hälso- och sjukvård, en begränsad utvärdering av ÅHS organisation.[3] År 2017 hölls ett seminarium om Morgondagens Vård på Åland. Någon omfattande och långsiktig strategisk analys av hälso- och sjukvården har emellertid inte genomförts i närtid.

Enligt regeringsprogrammet ”För ett tryggt, öppet och framtidssäkrat Åland” ska under mandatperioden 2023-2027 därför en strategisk plan för hälso- och sjukvården fram till år 2040 utformas, vilken ska utgöra en del av underlaget för beslut om framtidens hälso- och sjukvårdsvårdorganisation, fastighetsutveckling, kompetensförsörjning och prioriteringar.

ÅHS är den dominerade hälso- och sjukvårdsaktören på Åland, men även företagshälsovården, den privata tandvården och annan privat hälso- och sjukvård är betydelsefulla delar av hälso- och sjukvården. En strategi behöver innefatta även analyser av den privata hälso- och sjukvårdens framtid. En bred analys av tandvården med konsekvensbedömningar för en eventuell framtida allmän tandvård skulle också ha varit ändamålsenlig inom detta arbete. Dock har detta bedömts vara en alltför omfattande utredning att genomföra i nuläget, och bör i stället göras separat vid ett senare tillfälle.

Uppdraget begränsades till att gälla hälso- och sjukvården. Även hälso- och sjukvårdens gränssnitt mot socialvården har varit nödvändiga att analysera i viss utsträckning. Strategin omfattar emellertid inte socialvården och därmed analyseras heller inte förutsättningarna för ett eventuellt framtida gemensamt huvudmannaskap för socialvården och hälso- och sjukvården (motsvarande välfärdsområdesreformen i riket).

Strategin ska tjäna som ramverk för den framtida detaljplaneringen av hälso- och sjukvården på Åland. På basis av sannolika framtidsscenarier ska strategin identifiera strategiska frågeställningar och i möjligaste mån lista alternativ för hur hälso- och sjukvården på Åland i framtiden kan organiseras och styras. Strategin ska identifiera strategiska utvecklingsområden och om möjligt innefatta rekommendationer. Strategin ska emellertid inte innehålla detaljplanering med budget och implementeringsplan. Beslut gällande detaljplaner fattas separat från strategin, inklusive planer gällande ett nytt sjukhus.

En arbetsgrupp för att ta fram strategin skapades i april 2024.[4] Arbetsgruppen bestod av medlemmar från landskapsregeringens hälso- och sjukvårdsbyrå (landskapsläkaren, byråchefen och jurist) samt från ÅHS ledning (hälso- och sjukvårdsdirektör, cheföverläkare, förvaltningsöverläkare och verksamhetsstrateg). En parlamentarisk referensgrupp tillsattes hösten 2024[5] för att ge regelbunden återkoppling på arbetsgruppens arbete.

Arbetet genomfördes av arbetsgruppens medlemmar som del av deras ordinarie tjänster. Arbetsgruppen träffades varje eller varannan månad mellan april 2024 och oktober 2026. Ledning och koordinering av delanalyserna delades upp mellan arbetsgruppens medlemmar. Vid behov involverade arbetsgruppen andra tjänstemän vid landskapsregeringen och ÅHS.

Arbetsgruppen genomförde höranden med delar av ÅHS personal (klinikchefer, vårdchefer, personalrepresentanter som ingår i ÅHS samarbetskommitté, HR-chef, samt en grupp forskningsaktiva inom ÅHS), delar av landskapsregeringens förvaltning och tidigare chefen för social- och miljöavdelning, andra myndigheter (Ålands miljö- och Hälsoskyddsmyndighet (ÅMHM), Högskolan på Åland (HÅ), Ålands statistik och utredningsbyrå (ÅSUB), och Ombudsmannamyndigheten), representanter för privata hälso- och sjukvårdsproducenter, samt en grupp experter med lång erfarenhet av hälso- och sjukvården på Åland, inklusive tidigare cheföverläkare vid ÅHS och tidigare landskapsläkare.

Arbetet delades in i två faser. Den första fasen, april 2024 till september 2025, fokuserade på analyser med störst betydelse för den fortsatta fastighetsplaneringen, i syfta att inte fördröja fastighetsutvecklingen. I den första fasen genomfördes följande fyra delanalyser:

1. Framtidens vårdbehov

2. Hälso- och sjukvårdsfinansiering

3. Framtidens vårdstrukturer och nivåer

4. Framtidens digitala vårdinfrastruktur

Dessa analyser redovisades löpande för den parlamentariska referensgruppen, ÅHS styrelse, fastighetsverket och landskapsregeringen. Helheten redovisades vid ett seminarium för lagtinget 20 augusti 2025.

Därefter fortsatte arbetet med att ta fram följande delanalyser:

5. Kompetensförsörjning

6. Styrning

7. Patientsäkerhet

8. Forskning och utveckling

9. Beredskap för störningssituationer

I det föreliggande dokumentet sammanfattas delanalysernas huvudsakliga fynd och arbetsgruppens slutsatser.

2. De stora framtidsutmaningarna

I processen att ta fram en hälso- och sjukvårdsstrategi har arbetsgruppen identifierar följande stora framtidsutmaningar:

2.1. Åldrande sjukhus

En nedslående analys av tillståndet för de fastigheter som utgör Åland centralsjukhus blev startskottet för den föreliggande hälso- och sjukvårdsstrategin. Fastighetsverket har bedömt att ett nytt sjukhus behöver byggas på Åland eftersom det nuvarande drygt 70-åriga sjukhuset inte uppfyller de krav som ställs för högeffektiv och säker hälso- och sjukvård. Sjukhusens plats inom hälso- och sjukvårdens infrastruktur är i ständig förändring. Trenden går mot mer öppenvård, telemedicin och digitala vårdmöten, samt mer samverkan både med hälso- och sjukvården utanför Åland och med socialvården. För att kunna planera för ett framtida sjukhus måste man samtidigt planera för hälso- och sjukvården i stort.

2.2. Åldrande och växande befolkning

Medellivslängden på Åland fortsätter öka, Ålands befolkning fortsätter växa och den åländska befolkningsstrukturen ändras mot en allt större andel äldre. Med detta ändras även sjukdomspanoramat, samtidigt som den medicinsktekniska utvecklingen fortsätter ge vården nya verktyg. Överlevnaden i stora folksjukdomar som stroke, hjärtinfarkt och vissa cancersjukdomar har ökat dramatiskt jämfört med för 30 år sedan. Ungefär varannan invånare i Norden lever idag med en eller flera kroniska sjukdomar. Framstegen har bidragit till mycket positivt, samtidigt som de förändrat invånarnas behov och skapat nya utmaningar på vårdens innehåll, tillgänglighet, bemötande och kontinuitet.

2.3. Förändrad efterfrågan

Efterfrågan på hälso- och sjukvård förändras kontinuerligt genom ändrad demografi, ändrat sjukdomspanorama, nya läkemedel och andra behandlingsmetoder, samt ändrade förväntningar från befolkning. Den medicintekniska utvecklingen kommer ge ännu fler möjligheter i framtiden, vilket kommer leda till fortsatt ökade förväntningar på vad hälso- och sjukvården ska erbjuda befolkningen. Gränsdragningar för vad som ska ingå i den offentliga vårdens tjänsteutbud och vad som endast ska vara tillgängligt i privat finansierad vård kommer sannolikt bli allt svårare när vårdens möjligheter ökar ytterligare.

2.4. Högre krav på evidens och kostnadseffektivitet

Det ställs allt högre krav på att hälso- och sjukvårdens tjänsteutbud ska vara baserat på vetenskaplig evidens. Kunskapsläget utvecklas snabbt och stora krav ställs därför på att hälso- och sjukvården agilt ska kunna uppdatera riktlinjer och praxis i linje med den senaste forskningen. Det handlar lika mycket om att utrangera vård av lågt eller obefintligt värde som att införa nya evidensbaserade metoder. Intern kompetens behövs för att kunna syntetisera vetenskapliga underlag, tolka kunskapssammanställningar gjorda av andra och anpassa riktlinjer och behandlingsprogram till lokala förhållanden. Stödstrukturer för sådana processer och främjande lagstiftning är också nödvändiga för att skapa förutsättningar för en dynamisk utveckling av tjänsteutbud och metoder. Åland har egen behörighet att bestämma över den offentliga sjukvårdens tjänsteutbud och metoder, men saknar kapacitet att ta fram helt egna riktlinjer och behandlingsprogram. Tydliga principer behövs för hur kunskapssammanställningar, riktlinjer, rekommendationer, beslutsstöd och behandlingsprogram som tagits fram av myndigheter i riket och utomlands (t.ex. i Sverige) ska kunna användas på Åland och vid behov anpassas till åländska förhållanden. I nuläget saknas sådana tydliga strukturer.

2.5. Förändrade organisationsmodeller och gränssnitt mot socialvården

Sjukvården behöver utvecklas mot mer holistiska modeller och i möjligaste mån undvika silos skapade efter de medicinska professionerna specialisering och subspecialisering. För att uppnå hög resurseffektivitet behöver utgångspunkten ligga i patientens/klientens flöde genom hela hälso- och sjukvården, samt i många fall även socialvården, snarare än i de olika vårdformer och vårdnivåer som finns idag. Verksamheten behöver då planeras och följas upp utifrån både flödes- och resurseffektivitet, beaktandes hela sjukvårds- och omvårdnadskedjan. Sjukvården kan arbeta med effektivitet genom att till exempel utveckla verktyg för produktions- och kapacitetsplanering, men en effektivisering inom sjukvården som inte beaktar hela landskapet inklusive socialvården och preventiva insatser blir inte resurseffektiv och riskerar att drabba patienterna. Antalet vårdplatser inom sjukvården måste ställas i relation till socialvårdens kapacitet.

2.6. Hälso- och sjukvård i ett autonomt ö-samhälle

Ålands geografiska läge innebär höga krav på beredskap och tillgängliga jourlinjer motsvarande ett akutsjukhus med betydligt större upptagningsområde. Ö-läget innebär en avsaknad av nära vårdgrannar, ökade kostnader för patienttransporter och ett behov av att kunna tillhandahålla specialiserad sjukvård, både akut och elektiv, till en förhållandevis liten befolkning. Krav på jourlinjer innebär i sin tur behov på hög tillgång av läkare i den specialiserade sjukvården, vilket kan resultera i högt vårdutnyttjande inom den specialiserade sjukvården. Utöver det insulära läget och befolkningsmässiga litenheten, skapar Ålands unika omständigheter med egen lagstiftning och förvaltning på hälso- och sjukvårdsområdet, samt det faktum att Åland är enspråkigt svenskt särskilda utmaningar för samarbete med sjukvården och hälsomyndigheterna i riket.

2.7. Konkurrens om personalresurser

Försörjningskvoten går mot en situation med allt färre i arbetsför ålder i relation till antalet pensionerade. Detta avspeglas inom hälso- och sjukvården i en situation där allt färre hälso- och sjukvårdsutbildade ska ge vård till allt fler patienter i framtiden. Konkurrensen om vårdpersonal ökar i våra närområden. En stor utmaning för framtiden är att göra vårdyrkena tillräckligt attraktiva i allmänhet och samtidigt göra anställningar inom hälso- och sjukvården på Åland attraktiva i jämförelse med möjliga alternativa arbetsgivare i närregionerna. Ansvarsfördelningen mellan de olika yrkesgrupperna behöver ses över för att optimera användningen av de befintliga personalresurserna, bland annat genom att fler uppgifter delegeras från läkare till annan vårdpersonal.

2.8. Hälsohot och samhällshot

De senaste åren har vi blivit brutalt påminda om att det måste finnas en ständig beredskap inom hälso- och sjukvården för att hantera specifika hälsohot och övergripande samhällshot som påverkar hälso- och sjukvårdens förutsättningar. Vi har i närtid drabbats av en pandemi, ett krig i Europa, överhängande cyberhot och andra hybridhot, samt globala konflikter som skapar handelshinder med allvarliga ekonomiska konsekvenser och försörjningsutmaningar inom många samhällssektorer. Hälso- och sjukvården behöver, tillsammans med andra samhällssektorer, kontinuerligt uppdatera sina beredskapsplaner.

2.9. Osäker framtid för hälso- och sjukvårdens finansiering

En svag ekonomisk tillväxt, inflation, sjunkande försörjningskvot och osäkert geopolitiskt läge innebär stora utmaningar för den framtida finansieringen av hälso- och sjukvården på Åland. Vården på Åland finansieras genom flera olika kanaler. Landskapets finansiering av ÅHS dominerar, men även patientavgifter och nationell finansiering av läkemedel, företagshälsovård, rehabilitering, privat sjukvård (inklusive tandvård), samt arbetsgivarnas finansiering av primärvård inom företagshälsovården spelar stor roll. Hot mot finansieringen av de nationella finansieringskanaler innebär hot mot finansieringen av hälso-och sjukvården på Åland. Dessutom behöver samspelet mellan hälso- och sjukvården och socialvården beaktas, och därmed kopplingen mellan finansieringskanalerna för hälso- och sjukvården och socialvårdens finansiering via kommunerna samt den nationella socialförsäkringen. Det är således inte tillräckligt att analysera ÅHS budget för att få en överblick över framtidens strategiska finansieringsfrågor för hälso- och sjukvården på Åland.

2.10. En utmärkt utgångspunkt

Utmaningarna är många. Samtidigt har Åland, i nordisk och bredare internationell jämförelse, en mycket god utgångspunkt för att tackla dessa utmaningar. Åland har en välfungerande hälso- och sjukvård med hög kvalitet. Befolkningen upplever betydligt högre tillgängligheten till hälso- och sjukvården än i rikets välfärdsområden. Hälso- och sjukvårdens kostnader per capita är lika de nordiska grannländerna trots de utmanade geografiska förutsättningarna. Folkhälsosituationen på Åland är bättre än i riket och mycket god i internationell jämförelse. Det finns mycket goda förutsättningar för att hälso- och sjukvården även i framtiden ska kunna möta medborgarna behov på ett effektivt sätt. För detta krävs att de identifierade utmaningarna möts på ett strategiskt och långsikt hållbart sätt.

3. Framtidens vårdbehov och sjukvårdens dimensionering

Framtidens vårdbehov styrs av den demografiska utvecklingen, hälsoutvecklingen i befolkningen, utvecklingen av vård- och behandlingsmetoder, samt befolkningens förväntningar på hälso-och sjukvården. Dimensioneringen av hälso-och sjukvårdens olika delar beror både på vårdbehovet och på hur vården organiseras. I delanalys 1 gjordes analyser av framtidens vårdbehov för att i grova drag kunna uppskatta sjukvårdens framtida dimensionering.[6] Nedan sammanfattas resultat och slutsatser från den analysen.

3.1. Behov för specialiserad dygnet-runt vård på bäddavdelning

Arbetsgruppen bedömer det som mest sannolikt att befolkningens totala behov för specialiserad dygnet-runt vård på bäddavdelning (hädanefter ”slutenvård”) inte kommer öka till år 2040. Det är också sannolikt att det totala behovet kommer att minska över tid. Det ökade behov som skulle kunna drivas fram av en växande och åldrande befolkningen bedöms kunna kompenseras av fortsatta positiva hälsotrender i befolkningen samt av bättre, effektivare och mer öppenvårdsbaserad hälso- och sjukvård. Detta är den utveckling som setts på Åland och i Norden de senaste decennierna, då antalet slutenvårdsdygn har minskat successivt trots en växande och åldrande befolkning. Trenden bedöms kunna fortsätta i samma riktning.

Ett basscenario är därför att ett framtida sjukhus inte behöver ha fler bäddplatser eller högre totalkapacitet än idag. Om outnyttjad kapacitet avvecklas, vården effektiviseras ytterligare (se avsnitt 4) och om ett framtida sjukhus planeras för att optimera fastighetsanvändningen kan antalet bäddplatser och den totala volymen för ett framtida sjukhus vara mindre än i idag.

3.2. Sjukhuskapacitet i relation till hela hälso- och socialvården

Det totala sjukhuskapacitetsbehovet beror på hur vården i stort organiseras på Åland. Öppenvården behöver stärkas ytterligare med målsättningen att en större del av vården kan skötas ambulerande, vilket är en förutsättning för att kunna minska slutenvården. En del av processen bör fokusera på att ge primärvården ett ökat ansvar och överföra en del av det ansvar som den öppna specialiserade sjukvården har idag.

Till år 2040 bedöms andelen slutenvårddygn som utnyttjas av personer som är 85 år eller äldre öka till ca 30-40%, från dagens ca 20%. Starkt åldersrelaterade sjukdomar dominerar redan idag slutenvården. I framtiden kommer de dominera ännu mer. Behovet av sjukhusvård styrs inte endast av rent medicinska behov, särskilt för den äldsta delen av befolkningen, där det finns ett tydligt samband med sociala behov. Behovet för vård på sjukhus kan minskas genom att vidareutveckla hälso- och sjukvårdstjänsterna inom hemservice, hemsjukvård, hemsjukhusvård, institutionsvård och andra boendeformer inom socialvården. Vid planeringen av den framtida hälso- och sjukvården, i synnerhet ett framtida sjukhus, behöver man beakta att hälso- och sjukvårdsbehov och socialvårdsbehov i stor utsträckning är kommunicerande kärl för de behov som finns i den växande äldsta delen av befolkningen. Detta gäller särskilt för planeringen av vården för personer med demenssjukdom.

Den växande och åldrande befolkningen kommer innebära att öppenvårdsbehoven totalt kommer öka på Åland, uppskattningsvis med ca 15 % inom primärvården och 10 % inom den öppna specialiserade sjukvården. Detta under ett scenario att primärvården och den öppna specialiserade sjukvårdens rollfördelning förblir oförändrad. Även inom den öppna vården bedöms andelen +85-åringar öka, från dagens 10% till ca 20%. Detta behöver beaktas vid planering av framtidens öppenvård, inklusive hemsjukvården och ambulerande sjukvård vid socialvårdens boenden.

Digitaliseringen av hälso- och sjukvården innebär bättre möjligheter till telemedicin och andra e-hälsolösningar, vilka kan facilitera processerna dels att överföra slutenvård till öppenvård, dels överföra fysiska öppenvårdsbesök till digitala. Detta har konsekvenser för såväl dimensionering av fastigheter för öppenvården som för investeringar i den digitala vårdinfrastrukturen. Även här finns samverkansbehov med socialvården.

3.3. Samspel mellan offentlig och privat hälso- och sjukvård

Dimensioneringen av den offentliga vården behöver beakta tjänsteutbudet inom den privata hälso- och sjukvården. I dagsläget finns ingen privat slutenvård på Åland men ett betydande inslag av privat primärvård som är upphandlad av arbetsgivare inom ramen för företagshälsovården. För den vuxna befolkningen som är i sysselsättning är denna form av primärvård dominerande. Samma sak gäller tandvården, som i huvudsak produceras av privata aktörer, förutom för dem som uppfyller ÅHS kriterier för offentlig tandvård. Vid planering av framtidens offentliga primärvård behöver man löpande analysera i vilken utsträckning arbetsgivare upphandlar hälso- och sjukvård för sina anställda. Detta styrs i sin tur delvis av den rikslagstiftning som bestämmer ersättning för företagshälsovård. Om ÅHS åter skulle organisera företagshälsovård i egen regi skulle förutsättningarna för styrning och samordning av primärvården förbättras. En sådan förändring skulle dock även medföra betydande utmaningar, inte minst vad gäller kompetensförsörjning och konsekvenser för privata vårdproducenter. En detaljerad konsekvensbedömning och budgetering skulle krävas. I närtid bör fokus vara på att utveckla samverkan och samordning inom nuvarande struktur.

Privat hälso- och sjukvård utanför företagshälsovård och tandvård är i dagsläget mycket begränsad på Åland. Dess volymer styrs i stor utsträckning dels av nationella ersättningsmodeller, dels av täckningsgrad av privata hälso- och sjukvårdsförsäkringar. Det finns inga tydliga politiska signaler från riket om att göra drastiska ändringar i ersättningar för företagshälsovård eller för privat hälso- och sjukvård, men med tanke på de ändringar som gjorts inom andra delar av socialförsäkringen i riket de senaste åren är det nödvändigt att bevaka frågan kontinuerligt. Det pågår även pilotsatsningar med särskilda ersättningar för privat primärvård för personer över 65 år. Denna policyutveckling behöver följas.

3.4. Riskanalys

Analysen av framtidens vårdbehov och den därtill kopplade prognosen för dimensioneringen av hälso- och sjukvården bygger på antaganden om hur demografin och hälsan kommer utvecklas på Åland. Det finns ett antal osäkerheter med sådana antaganden, vilket betyder att man behöver planera för hälso- och sjukvårdens dimensionering på ett sätt som möjliggör flexibilitet och snabba omställningar vid behov.

Befolkningsprognoser har visat sig vara tämligen robusta, men det finns inga garantier för att de antagandens som har gjorts för de föreliggande analyserna är korrekta. Folkhälsan har under en lång tid succesivt förbättrats på Åland. Det finns skäl att anta att denna positiva utveckling fortsätter, åtminstone i ett kortare tidsperspektiv. På längre sikt är det svårare att sia om utvecklingen. Det finns flera oroväckande hälsotrender, särskilt bland de yngre, vilka diskuterats utförligt i Folkhälsostrategi för Åland 2023-2030. Dessa trender, om de inte kan stävjas, skulle kunna vända folkhälsoutvecklingen i negativ riktning med påföljande ökat hälso- och sjukvårdsbehov.

Den ständigt pågående medicintekniska utvecklingen kommer fortsatt att resultera i ett större utbud av alternativ för prevention, behandling, rehabilitering och palliativ vård. Vissa delar av sjukvården har vuxit som en följd av ökade behandlingsmöjligheter. Samtidigt har den tekniska utvecklingen möjliggjort effektivisering och decentralisering av vården. Nettoeffekten har varit minskad slutenvård per capita men man kan inte utesluta att fler behandlingsmöjligheter i framtiden kommer öka den totala efterfrågan på hälso- och sjukvård. Det är mer sannolikt att detta sammantaget skulle driva på öppenvårdsbehov än slutenvårdsbehov.

Slutligen behöver man planera för hälsokriser. Covid-19 pandemin lärde oss bland annat att det är viktigt att ha en buffert för hälsokriser som dramatiskt kan öka hälso- och sjukvårdsbehoven.

4. Framtidens vårdstrukturer och vårdnivåer

I delanalys 3 presenteras analyser och förslag för att optimera framtidens vårdstrukturer och vårdnivåer[7] och i delanalys 4 analyserades framtidens digitala vårdinfrastruktur.[8] Resultat och slutsatser sammanfattas nedan. Den strategiska utvecklingen på dessa områden är en förutsättning för de prognoser för framtidens vårdbehov och sjukvårdens framtida dimensionering som redovisades i det föregående avsnittet.

4.1. Effektivera dygnet-runt sjukvården på bäddavdelningar

4.1.1. Optimera antalet bäddplatser och beläggningsgraden

I framtiden bör balansen förskjutas ytterligare från slutenvård till öppenvård. Avveckling av bäddplatser på sjukhus är en av de mest framträdande internationella trenderna i sjukvården. Sjukhusen minskar slutenvårdsvolymerna genom att minska antalet inläggningar och korta ned vårdtiden efter operationer och behandlingar. Framsteg inom medicinsk teknik, kirurgiska metoder och rehabilitering har möjliggjort dels snabbare återhämtning och monitoreringsmetoder med kortare vårdtider, dels mer möjligheter att erbjuda öppenvårdslösningar. Det finns goda skäl att anta att denna trend kan fortsätta även i framtiden.

Den nedåtgående trenden i antal bäddplatser har varit liknande på Åland och i de flesta jämförbara regioner och länder, inklusive de nordiska länderna. Åland har, trots ett kraftigt minskat antal vårdplatser de senaste 15 åren, det högsta antalet bäddplatser per capita bland de nordiska länder som redovisat data inom NOMESCO samarbetet.

Det är svårt att ange ett optimalt antal vårdplatser per capita, särskilt under de speciella förhållanden som råder på Åland. I delanalys 3 (avsnitt 3.1.1.)⁷ förs ett vägledande resonemang kring vad som kan vara lämplig målbild för vårdplatser och beläggningsgrad, samt vilken buffertkapacitet som kan behövas under olika scenarier.

4.1.2. Minska antalet korta och onödiga inläggningar

I nuläget är det många korta inläggningar vid ÅHS jämfört med motsvarande sjukhus i riket. En bidragande orsak är en låg andel dagkirurgi, där patienterna i stället för att åtgärdas polikliniskt under dagen skrivs in på avdelning för en kortare vårdperiod. Det görs mindre dagkirurgi inom ÅHS än inom något annat jämförbart välfärdsområde i Finland. Detta bidrar till att det totala antalet vårdperioder på avdelning på grund av kirurgisk åtgärd per invånare är högre på Åland än inom något välfärdsområde i Finland. Ett annat sätt att minska antalet korta inläggningar är att vidareutveckla samarbetsformer med socialvården för att undvika inläggningar för kort observation i situationer som skulle ha kunnat hanterats i hemmet eller på ett boende eller institution. Ett tredje sätt är att satsa på en buffert/kortvårdsavdelning i anslutning till akutmottagningen, för observation utan inskrivning.

4.1.3. Minska antalet återinläggningar

De sjukhus i Finland och Sverige som har lägst andel återinläggningar har uppnått detta främst genom förbättrat samarbete med socialvården som lett till bättre förutsättningar för vård i hemmet och andra öppenvårdsarrangemang.

Utveckling av hemsjukvård, hemsjukhusvård och mobila team (se även avsnitt 5.3.3.) har potential att minska återinläggningar. Ett annat möjligt sätt att minska återinläggningarna skulle kunna vara att överföra den sjukvård som idag bedrivs inom socialvårdens institutioner för äldre helt eller delvis till ÅHS, under antagande att många återinläggningar beror på att klienter vid institutionerna av och till behöver avancerad sjukvård som endast kan erbjudas inom ÅHS. En kartläggning över verksamheternas uppfattning av möjligheten att byta huvudman från kommunerna till ÅHS för institutionsvården för äldre redovisas i bilagan till delanalys 3.[9] Sammanfattningsvis rekommenderas att ytterligare diskussioner förs utifrån olika perspektiv (beaktat kommunernas och landskapets, respektive socialvårdens och sjukvårdens olika uppdrag och förutsättningar), för att väga för- och nackdelar med att bibehålla huvudmannaskapet för långvarig institutionsvård för äldre inom socialvården eller överföra det till ÅHS. Oavsett eventuellt ändrat huvudmannaskap för långvarig institutionsvård för äldre rekommenderas ÅHS utöka och ytterligare förstärka sjukvårdsinsatserna på institutioner och i hemmet.

ÅHS kan dessutom överväga att utveckla en ny mellanavdelning motsvarande primärvårdens bäddavdelning i riket. Detta skulle kunna bidra till dels färre inläggningar vid den specialiserade sjukvårdens avdelningar, dels minskad risk för snabba återinskrivningar som beror på otillräckligt etablerad vårdkedja vid utskrivning till hemmet eller socialvården.

4.1.4. Utred hemsjukhusvård

I riket finns olika modeller för hemsjukhus, en vårdform där specialiserad hälso- och sjukvård ges i patientens hem i stället för på sjukhus. Modellen finns inte på Åland, men ÅHS tillhandahåller redan viss avancerad sjukhusliknande vård helt eller delvis i hemmet, för de patienter som är inskrivna på palliativa avdelningen. I riket erbjuds hemsjukhusvård typiskt vid kroniska sjukdomar, palliativa tillstånd eller efter utskrivning från sjukhus, och innebär att vårdpersonal gör planerade hembesök med möjlighet till avancerad medicinsk behandling, inklusive intravenös läkemedelsgivning, provtagning och sårvård. Hemsjukhusmodellen för åländska förhållanden behöver utredas. Åländsk lagstiftning för hemsjukhus saknas och om modellen bedöms passa Åland behöver lagstiftning tas fram.

4.2. Vård på Åland eller utanför Åland

Möjligheterna att bedriva högspecialiserad vård på Åland begränsas av att det i ett litet upptagningsområde är svårt att säkra tillräcklig kompetens och investera i nödvändig utrustning. För att kunna säkerställa patientsäkerhet, bibehålla hög processkvalitet och undvika ineffektiv resursanvändning behöver viss sjukvård skötas utanför Åland. Hälso- och sjukvårdslagen ålägger ÅHS att säkerställa en hög kvalitet på hälso- och sjukvården i landskapet men reglerar i övrigt inte vilken vård som ska bedrivas på Åland. ÅHS erbjuder idag specialiserad sjukvård inom ett brett spektrum, men har begränsad kapacitet inom vissa områden. För mer avancerad vård samt vård med små vårdvolymer remitteras patienter till större aktörer, vanligen till universitetssjukhusen i Åbo eller Uppsala.

I Finland regleras högspecialiserad vård i Hälso- och sjukvårdslagen (FFS 1326/2010) samt Statsrådets förordning om högspecialiserad sjukvård (FFS 337/2011). Regleringen följer reformtrender i de nordiska grannländerna de senaste decennierna som har medfört en förskjutning mot en alltmer centraliserad specialiserad sjukvård med färre aktörer med ansvar på regional nivå. Regleringen syftar till att samordna vården nationellt för sällsynta och komplexa tillstånd samt att säkerställa patientsäkerhet, hög kvalitet samt undvika ineffektiv resursanvändning. Statsrådets förordning listar exakt vilka behandlingar som omfattas. Denna reglering tillämpas inte direkt på ÅHS eftersom Åland har egen lagstiftning inom hälso- och sjukvård, men fungerar som ett råmärke även för ÅHS.

Samtidigt måste ÅHS anpassa graden av centralisering till de unika omständigheter som gäller för ett autonomt ö-samhälle med behov att bibehålla decentraliserad vård på flera områden. Ett exempel är förlossningsvården. Statsrådets förordning (FFS 771/2022) § 18 som handlar om förlossningar och barnsjukvård, anger att ett sjukhus som erbjuder förlossningsvård måste genomföra minst cirka 1 000 förlossningar per år. På Åland har det varit mellan 220 och 290 förlossningar per år det senaste decenniet. Att följa riksnormen skulle därför innebära en nedläggning av förlossningsverksamheten vid ÅHS. Detta skulle dels innebära stora utmaningar för Ålands befolkning, dels utlösa en dominoeffekt i ÅHS organisation. Verksamheterna på BB och gynekologiska avdelningen är nära integrerade med förlossningen och skulle riskera kraftiga neddragningar eller nedläggning. Barn- och ungdomsklinikens arbete är också direkt kopplat till nyfödda barn och mammor, vilket gör att även denna enhet skulle påverkas negativt. En förlossningsnedläggning skulle dessutom påverka ANOPIVA-kliniken (anestesi, operationsverksamhet och intensivvård), eftersom förlossningsvården är en viktig del i upprätthållandet av anestesiologisk kompetens, och operationsberedskap. Detta kan leda till att bakjourslinjer måste dras in eller reduceras, vilket i sin tur ökar belastningen på kvarvarande jourlinjer inom exempelvis kirurgi, medicin och primärvård. En sådan omstrukturering skulle också sannolikt leda till ökad sårbarhet och arbetsbelastning för primärjourer, samtidigt som det kan bli svårare att rekrytera kvalificerad personal till ett sjukhus med krympande verksamhet och minskat utbud. Den attraktionskraft som i dag finns med en helhet i vårdkedjan – från primärvård till specialiserad akutvård – riskerar att urholkas.

Centraliseringsbehovet behöver analyseras löpande i relation till tillgänglig kompetens på Åland, befolkningsunderlaget, vårdbehovet, den medicinsktekniska utvecklingen och tillgängligheten till högkvalitativ vård i närområdet. Sannolikt kommer trenden gå mot mer högspecialiserad vård utanför Åland. Samtidigt måste man beakta att tillgänglighet till trygg och sammanhållen vård på Åland inte bara är en praktisk nödvändighet, utan en del av den jämlika vårdstruktur som självstyret förväntas kunna erbjuda sina invånare. En centralisering där nyckelfunktioner försvinner från ÅHS riskerar att skapa en negativ spiral där kvalitets-, tillgänglighets- och bemanningsproblem förstärker varandra över tid.

4.3. Stärk primärvården

4.3.1. Primärvården: hälso- och sjukvårdens fundament

Primärvården ska fungera som basen och navet för hälso- och sjukvården och ansvara för huvuddelen av hälso- och sjukvårdskontakterna som befolkningen behöver. Primärvårdens ska svara för medicinsk bedömning och behandling, omvårdnad, förebyggande arbete och rehabilitering som inte kräver andra särskilda medicinska eller tekniska specialistresurser eller kompetenser. Det gäller även huvuddelen av sjukvården i hemmet.

Primärvården är generellt sett mer kostnadseffektiv än den specialiserade sjukvården samtidigt som den har bättre möjlighet att ge patienten helhetslösningar och därmed förbättra vårdkvaliteten, patientsäkerheten och patientnöjdheten, särskilt då flera olika sjukdomar föreligger samtidigt. När alla eller de flesta av patientens besvär handläggs av en och samma läkare eller åtminstone en och samma mottagning skapas bättre förutsättning för en sammanhållen, välkoordinerad vård med god kontinuitet där risker för glapp i vårdprocesser, förskrivning av icke-kompatibla läkemedel, vårdskador, dubbelarbete och resursslöseri minskas. Genom att hantera många av de vanligaste vårdbehoven hos multisjuka äldre kan primärvården avlasta den specialiserade sjukvården och minska behovet av dyra specialistbehandlingar och sjukhusinläggningar. Minskad belastning på den specialiserade sjukvården kan även medföra kortare väntetider för nödvändig specialiserad sjukvård.

Hälso- och sjukvårdens uppdrag att arbeta hälsofrämjande och förebyggande faller främst på primärvården, även om alla specialiteter och slutenvården också har viktiga roller. För att kunna förverkliga målsättningarna i Folkhälsostrategi för Åland[10], behöver primärvården inklusive företagshälsovården ta ett stort ansvar för det förebyggande arbetet.

Primärvården spelar redan en betydande roll på Åland, men den behöver ändå stärkas, särskilt i relation till den specialiserade öppenvården (se avsnitt 4.3.2.). Öppenvården är idag splittrad mellan ÅHS primärvård, den specialiserade sjukvårdens mottagningar och den primärvård som erbjuds inom företagshälsovården för många arbetstagare. Primärvården står för en liten del av de totala hälso- och sjukvårdskostnaderna på Åland.

Primärvårdens uppdrag är i nuläget inte tydligt definierat i hälso- och sjukvårdslagen, vilket bör åtgärdas vid den planerade lagrevideringen. Det finns många olika modeller från de nordiska grannarna för hur primärvården kan få en tydligare roll och möjlighet att verka för en sammanhållen vård med god kontinuitet. Dessa bör analyseras närmare för att finna en modell som är anpassad till åländska förhållanden.

4.3.2. Från den specialiserade sjukvårdens öppenvård till primärvården

Primärvårdens uppdrag är inte begränsat till enklare, okomplicerade insatser utan primärvården ansvarar även för att ge mer kvalificerad vård. Gränsen mellan primärvård och specialiserad vård kan därmed vara oskarp och föränderlig. Primärvården på Åland erbjuder i mindre utsträckning än i t.ex. riket och Sverige kvalificerad vård som kan anses falla under primärvårdens ansvar. Den öppna specialiserade sjukvården spelar i stället en betydande roll på Åland jämfört med i närområdena. Orsaken till detta står främst att finna i att åländsk sjukvård länge haft tillgång till hög specialistläkarnärvaro per capita inom den offentliga specialiserade sjukvården på grund av krav på specialistjourlinjer vid ÅHS. Förhållandevis god resursering till den specialiserade sjukvården jämfört med primärvården har inneburit god tillgång till läkare i den specialiserade sjukvården och därmed god tillgänglighet även vid specialisternas öppenvårdsmottagningar.

I riket och i Sverige har tillgången till offentlig specialiserad sjukvård länge varit en begränsande faktor och processer har tagits fram där lägsta effektiva omhändertagande nivå (där primärvården bedöms vara lämplig nivå för många sjukdomar och åtgärder) styrt såväl remittering till specialiserad sjukvård som återremittering till primärvårdsnivå. När tillgång till specialister varit förhållandevis god, som på Åland, blir en konsekvens att specialisterna tenderar ”hålla kvar” patienterna onödigt länge och handlägger sådant som primärvården borde ha kompetens för. Rekryteringsproblem och bristande kontinuitet i primärvården gör att den specialiserade sjukvården har ytterligare incitament att hålla kvar patienterna i stället för att återföra vårdansvaret till primärvården. Det saknas även en intern struktur vid ÅHS som möjliggör remittering från specialiserad sjukvård till primärvård.

God tillgänglighet till specialiserad sjukvård innebär också relativt goda förutsättningar för företagshälsovården att remittera patienter dit. ÅHS har identifierat ett behov att se över remissförfarandet från och till företagshälsovården för att undvika onödiga konsultationer inom den specialiserade sjukvården. Minskade återbesök till den specialiserade sjukvården och förbättrad samordning mellan primärvård (inklusive företagshälsovården) och specialiserad sjukvård har potential att leda till betydande kostnadsbesparingar och effektivare vårdkedjor.

Primärvården bör få ett breddat uppdrag för att i samarbete med den specialiserade sjukvården kunna handlägga fler patientgrupper. Remissförfaranden mellan den specialiserade sjukvården och primärvården, inklusive företagshälsovården, behöver ses över. Det kommer finnas behov av ytterligare utbildning och kompetenshöjning för primärvårdspersonal för att hantera ett bredare spektrum av medicinska fall. Samtidigt behöver en verksamhetsförändring som syftar till att minska antalet besök inom den specialiserade sjukvården beakta behovet av att bemanna jourlinjerna och därmed tillgänglighet till specialister som behöver utnyttjas optimalt.

4.3.3. Utöka sjukvården i hemmet

Minskad slutenvård betyder ökat behov för vård i hemmet, inklusive i serviceboenden och socialvårdens institutioner. Primärvården bör med ett breddat uppdrag i samarbete med den specialiserade sjukvården och socialvården kunna handlägga fler patientgrupper i sin hemmiljö. Vissa sjukhusinläggningar bedöms ske främst på grund av att sjukvård som skulle ha kunnat ske i hemmet eller på serviceboende inte erbjuds på ett adekvat sätt inom hemsjukvården och socialvården. Processer och rutinerna för sjukhusinläggning och utskrivning behöver analyseras ytterligare och alternativa vårdformer till inläggning utredas.

ÅHS har det medicinska ansvaret för den offentliga hälso- och sjukvården i hela landskapet, förutom andra än icke-läkartjänster inom offentliga institutioner för äldre inom socialvården. Det innebär att ÅHS bär ansvaret för de allra flesta sjukvårdsåtgärder som utförs inom kommunerna och kommunalförbund. Genom samverkansavtal regleras hur detta ansvar ska fördelas. I praktiken är det emellertid ofta svårt att dra en tydlig gräns mellan vad som ska anses vara hälso- och sjukvård respektive socialvård, särskilt gällande långvarig dygnet-runt-vård för äldre. Med ett förändrat vårdlandskap kopplat till demografiska förändringar och nya hälsoutmaningar kan gränsdragningarna bli ännu svårare. Samarbetsavtal, lagstiftning och anvisningar för bland annat delegeringar behöver ständigt utvecklas för att optimera samarbetet mellan hälso- och sjukvården och socialvården.

Utökade mobila vårdformer främjas av utveckling av nya medicintekniska verktyg och välfärdsteknik, men kräver dessutom nya arbetssätt och rutiner. Det finns i detta sammanhang flera lärdomar att dra från närområdena. Modeller för mobila vårdformer behöver studeras ytterligare för att optimera användningen av mobila team på Åland och därmed öka tillgängligheten till tidig vård och uppföljning i hemmet samt möjliggöra snabbare återgång till egenvård eller stöd i vardagen.

4.3.4. Vidareutveckla företagshälsovårdens roll

Företagshälsovården står för över hälften av primärvårdsläkarbesöken i den arbetsföra delen av befolkningen på Åland. Många arbetstagare går på regelbundna hälsokontroller inom företagshälsovården, vilket ger möjlighet till hälsofrämjande insatser till en stor del av befolkningen. Företagshälsovården är den enda hälso- och sjukvårdsaktören som har en direkt koppling till arbetsplatserna och har därtill specialkompetens för att bedöma arbetsförmåga och stödåtgärder för arbetsförmåga. Ett förbättrat samarbete och en samordning av hälsovårdstjänsterna för den arbetsföra befolkningen skulle kunna minska arbetsrelaterad ohälsa och sjukfrånvaro. Arbetshälsoinstitutet i riket har tagit fram olika verksamhetsmodeller som syftar till att effektivisera samarbetet mellan aktörerna och stödåtgärder för arbetsförmågan på praktisk nivå, som har implementerats i olika omfattning inom riket, men inte tagits i bruk på Åland. Det finns ett uppenbart värde för arbetstagare och arbetsgivare med en välfungerande företagshälsovård. Samtidigt innebär en välutvecklad företagshälsovård ett jämlikhetsproblem eftersom personer utanför arbetsmarknaden inte har tillgång till tjänsterna. Mellan personer på arbetsmarknaden finns det också skillnader i och med att vissa arbetsgivare erbjuder mer omfattande tjänster än andra.

Företagshälsovårdens roll i framtiden behöver ses som en del av hela primärvården på Åland. En utmaning för att kunna planera strategiskt för företagshälsovårdens roll på Åland är emellertid att det saknas verktyg för lokal styrning av denna viktiga del av hälso- och sjukvården (se avsnitt 6.1. och 6.3.). Om ÅHS åter organiserade företagshälsovård i egen regi skulle förutsättningarna för styrning och samordning förbättras. En sådan förändring skulle dock medföra betydande utmaningar och konsekvenser som behöver beaktas. En eventuell förändring av i den riktningen skulle därför behöva föregås av en analys av operativa förutsättningar, kompetensförsörjning, nettoeffekter för finansieringen inklusive finansiering via arbetsgivare och FPA samt konsekvenser för de privata vårdproducenternas bärkraft på Åland. I närtid bör fokus vara på att utveckla formerna för samverkan och samordning inom nuvarande struktur.

4.4. Strategisk vidareutveckling av den digitala vårdinfrastrukturen

Den snabba teknologiska utvecklingen är en av de mest betydelsefulla drivkrafterna för hur hälso- och sjukvården kommer att förändras. Digitaliseringen i vården är inte längre begränsad till enstaka tekniska verktyg, utan innebär ett skifte i hur vård organiseras, genomförs och upplevs. Utvecklingen kommer troligtvis att gå ännu snabbare framöver, och flera teknologier (exempelvis AI och bärbar teknik) har potential att fundamentalt förändra vårdsystemet under de närmaste decennierna.

Digitaliseringen har potential att bidra till en tillgänglig, effektiv, personcentrerad och långsiktigt hållbar hälso- och sjukvård. En välutvecklad digital infrastruktur och tekniska lösningar som är anpassade för åländska förhållanden kan ha stor betydelse för verksamhetsutvecklingen inom både primärvården och den specialiserade sjukvården.

Digitalisering och införande av nya teknologiska lösningar behöver ske på ett säkert och ansvarsfullt sätt samt följa de omfattande lagkraven som reglerar användningen av dessa lösningar.

Den fortsatta digitaliseringen bör till en början fokusera främst på primärvården, där nyttan av digitala lösningar är som störst. Dels är tekniska lösningar särskilt värdefulla i de inledande kontakterna med patienter, dels blir effekten störst i de delar av vården där många patienter är i kontakt med systemet. Genom att införa exempelvis distansmottagning med videobesök och chatt kan vårdflödet effektiveras och behovet av fysiska besök minskas. Detta är viktigt för att kunna möta det växande vårdbehovet i primärvården. I takt med att AI blir en naturlig del av vårdflödet och distansvården utvecklas kan behovet av fysiska mottagningsrum komma att minska, vilket kan ha en inverkan vid planering av framtida mottagningsutrymmen.

Digitaliseringen har mycket att tillföra utvecklingen även inom hemsjukvården. Distansmottagning och fjärrövervakning är exempel på lösningar som kan införas i ett första skede. Digitala lösningar som stödjer en alltmer avancerad hemsjukvård kommer att vara viktiga i arbetet med att möta det ökade vårdbehovet utan att den specialiserade slutenvården behöver utökas.

Även inom den specialiserade öppenvården kan digitaliseringen innebära såväl ökad vårdkvalitet som sänkta kostnader. Distansmottagning digitala hälsoformulär och fjärrövervakning är exempel på lösningar som kan införas i ett första skede.

För att digitaliseringen ska få önskad och varaktig effekt krävs en tydlig övergripande digitaliseringsvision, tillsammans med konkreta mål som ligger i linje med organisationens strategiska inriktning. I synnerhet ÅHS behöver ha en tydlig implementeringsplan för att beskriva hur dessa mål ska omsättas i praktiken och strategin bör genomsyra ledning, styrning och det dagliga arbetet i hela organisationen. Det krävs också medvetna och långsiktiga satsningar på både teknik och kompetens. Samtidigt behöver planen beskriva hur vården ska vara tillgänglig också för personer som inte kan använda digitala tjänster självständigt. Digitalisering får inte hanteras som ett sidospår, utan måste integreras i verksamhetsutvecklingen och stödjas av strukturer för styrning, förändringsledning och kontinuerlig kompetensutveckling. För att digitaliseringen ska skapa verkligt värde behöver utvecklingen omfatta hela vård- och servicekedjan – från första patientkontakt till sista uppföljning – och inkludera samverkan och kommunikation med socialvården.

5. Kompetensförsörjning

I delanalys 5[11] analyserades framtidens förutsättningar och utmaningar för kompetensförsörjning på Åland. Strategiska frågeställningar och möjliga strategiska val identifieras. Dessa sammanfattas nedan.

Personalen är hälso- och sjukvårdens viktigaste resurs. En säkrad kompetensförsörjning innebär att hälso- och sjukvården kan förbli stark och välfungerande. En gynnsam utveckling av hälso-och sjukvården på Åland innebär i sin tur högre attraktionskraft. Kompetensförsörjning handlar inte enbart om att rekrytera nya medarbetare som motsvarar framtidens kompetenskrav, utan i lika hög grad om att behålla och utveckla befintlig personal. För att behålla befintlig personal och kompetens är faktorer som arbetsmiljö, ledarskap, möjligheter till kompetensutveckling och utbildning samt tillgång till ändamålsenligt administrativt stöd av stor betydelse. Även forskningsmöjligheter bidrar till attraktionskraft och kompetensutveckling. Att kunna kombinera arbetslivet och fritid är en förutsättning för ett hållbart arbetsliv och för att långsiktigt kunna attrahera och behålla kvalificerad personal inom hälso- och sjukvården.

Åland och resten av Norden står inför betydande utmaningar när det gäller tillgången till personal och specialistkompetens. En åldrande befolkning, ökande vårdbehov och en tilltagande konkurrens om hälso- och sjukvårdspersonal innebär att kompetensförsörjningen i allt högre grad har blivit en strategisk framtidsfråga.

För ÅHS är frågan om kompetensförsörjning särskilt betydelsefull. Som enda offentliga sjukvårdsaktör på Åland ansvarar ÅHS för ett brett utbud för en liten befolkning, samtidigt som det geografiska läget ställer krav på att upprätthålla akut verksamhet och beredskap dygnet runt. Organisationen är liten i förhållande till sitt uppdrag, och det lokala rekryteringsunderlaget är begränsat. Sammantaget innebär detta att tillgången till rätt kompetens är sårbar inom flera verksamhetsområden. ÅHS har ofta svårt att konkurrera med större arbetsgivare som ofta kan erbjuda högre löner och fler karriärvägar. Samtidigt erbjuder Åland andra värden som kan vara attraktiva, såsom närhet, trygghet och korta beslutsvägar.

Rekryteringsförutsättningarna skiljer sig mellan olika yrkesgrupper. För vissa grupper, såsom sjukskötare, finns en relativt god lokal tillgång, vilket delvis förklaras av tillgång till vårdutbildningar vid Högskolan på Åland. För läkare och andra specialistkompetenser behöver ÅHS däremot i stor utsträckning rekrytera från riket, Sverige eller andra länder. En kritisk utmaning avser tillgången till specialistläkare och andra nyckelkompetenser. Redan i nuläget finns ett beroende av extern bemanning i form av tillfälliga förordnanden och köpta tjänster, vilket påverkar kontinuitet, långsiktig planering och kostnadsutveckling.

Om konkurrensen om arbetskraft ökar ytterligare, samtidigt som tillgången på specialistkompetens inte ökar i motsvarande takt, kan detta beroende komma att bestå eller öka. Möjligheterna att rekrytera påverkas därmed av konkurrensen på en bredare och internationell arbetsmarknad. Samtidigt begränsas rekryteringsunderlaget av kravet på att kunna arbeta på svenska.

Framtidens tjänsteutbud på Åland kommer styra kompetenskraven, liksom val av vilken specialiserad sjukvård som ska ske på respektive utanför Åland. Strategiska val av framtidens tjänsteutbud behöver kopplas till strategisk planering av kompetensförsörjningen. Det kommer sannolikt finnas ett växande behov av kompetens särskilt inom områden som påverkas av demografisk och teknologisk utvecklingen, såsom geriatrik, kroniska sjukdomar, rehabilitering, digitalisering och informationssäkerhet.

5.1. Förbättra statistik och uppföljning

Under analysen av nuläget gällande personalsituationen inom hälso- och sjukvården på Åland blev det tydligt att dokumentationen av bemanningen är bristfällig. Inom ÅHS innebär särskilt det faktum att ett stort antal konsulter arbetar inom den specialiserade vården en utmaning. I och med att de inte har ett anställningsförhållande är det svårt att löpande monitorera bemanningssituationen. Detta innebär i sin tur att det är svårt att ta fram statistik som kan jämföras med närområden, t.ex. i riket och Sverige över tid. Även Ålands särskilda förutsättningar som styr ansvarsfördelning mellan primärvård och specialiserad sjukvård, samt kategoriseringen av olika personalgrupper med vårdutbildning inom hälso- och sjukvården och socialvården innebär begränsningar för jämförbarheten för tillgänglig statistik. Detta innebär bland annat att den data som finns i Nomesco-databasen[12] gällande personalsituation i de nordiska länderna är svårtolkad.

ÅHS behöver utveckla en mer systematisk uppföljning i synnerhet av den samlade specialistkompetensen, inklusive köpta läkartjänster, i syfte att stärka det långsiktiga planeringsunderlaget.

5.2. Tydliggör styrning och ansvar för kompetensförsörjning inom ÅHS

Inom ÅHS är ansvaret för kompetensförsörjningen enligt reglementet i huvudsak organiserat utifrån profession och linjeansvar. Chefsöverläkaren har ett övergripande ansvar för den medicinska kompetensförsörjningen, inklusive rekrytering av läkare, medan ledande vårdchef och vårdchefer ansvarar för motsvarande frågor avseende vårdpersonal. Klinik- och enhetschefer har ansvar för bemanning och rekrytering inom sina respektive verksamheter. HR-funktionen har enligt reglementet ett övergripande ansvar för att leda, utveckla och samordna kompetensförsörjningsarbetet inom ÅHS. Samtidigt är det operativa ansvaret för rekrytering och bemanning i hög grad decentraliserat till linjeorganisationen.

Denna ansvarsfördelning innebär att kompetensförsörjningen är nära kopplad till verksamhetens aktuella behov och förutsättningar. Samtidigt innebär uppdelningen mellan ett centralt ansvar för samordning och ett decentraliserat genomförande en risk för bristande sammanhållning och långsiktighet i styrningen av kompetensförsörjningen, särskilt när det gäller specialistkompetenser som är begränsade och efterfrågade inom flera delar av organisationen. Reglementet är i huvudsak inriktat på att reglera ansvar och beslutsmandat i den löpande verksamheten. Det saknas i stor utsträckning krav på samlad och långsiktig planering av kompetensförsörjningen, såsom analys av framtida behov av specialistkompetenser, prioriteringar mellan olika kompetensområden och strategisk hantering av beroenden till extern bemanning. ÅHS bör uppdatera reglementet med en tydligare ansvarsfördelning och struktur för en mer sammanhållen och långsiktig planering av kompetensförsörjningen.

5.3. Revidera tjänstekollektivavtalet för bättre rekryteringsmöjligheter

För specialistläkare finns en “trappstegsmodell” för grundlönen som kan kompletteras med allmänna lönedelar, uppgiftstillägg och individuella tillägg enligt tjänstekollektivavtalet (TKA). I ett rekryteringssammanhang innebär detta ett system där totallönen endast kan anges som riktgivande nivåer. Systemet skiljer sig från totallön som svenska specialistläkare är vana vid och är en nackdel i rekryteringssituationerna. På senare tid har det uppmärksammats att specialistläkarlönerna på Åland kan ligga betydligt lägre än i riket, vilket försvårat rekryteringen till specialistläkartjänster. Välfärdsområden i riket använder sig av lokala avtal som ökar möjligheterna vid rekrytering av specifik kompetens. Särskilt inom specialiteter där man inte har en jourlinje och därmed inte jourersättning konstateras TKA utgöra en utmaning. I vissa svåra rekryteringssituationer har ÅHS använt sig av anhållan till landskapsregeringen om avvikelse gällande anställningsvillkoren för vissa utomstående specialistläkare, s.k. specialavtal. Det har i vissa fall resulterat i veckolöner som överskrider ersättningarna inom tjänstekollektivavtalet. Som ett sista alternativ anställs läkare helt utanför tjänstekollektivavtal som konsulter/hyrläkare via företag till kostnader som vida överstiger både TKA och specialavtal. Den omfattande skillnaden i avlöningen mellan konsulter och tjänsteläkare har en negativ påverkan på arbetsmiljön och går emot grundprincipen om lika lön för lika tjänster. Parterna behöver hitta ett system för hur man kan svara för det faktum att offentliga arbetsgivare inom hälso- och sjukvården både i Finland och Sverige har andra möjligheter än ÅHS att förhandla och fastställa den lön som betalas till specialistläkare.

Tjänstekollektivavtalet är inte utformat för att kunna konkurrera med Sverige och Norge vid rekrytering av specialistsjukskötare, vilket gör att ÅHS riskerar att tappa kompetens inom till exempel anestesi- och intensivvård, operationssjukvård. Tjänstekollektivavtalet borde även beakta sjukskötare med specialiserad utbildning.

5.4. Förenkla behörighetsprocesser vid internationell rekrytering

Internationell rekryteringen påverkas av regleringen av yrkesbehörigheter för personer med utländsk utbildning. Lagstiftningen på detta område är riksbehörighet. Lagen om yrkesutbildade personer inom hälso- och sjukvården (FFS 559/1995) reglerar både de legitimerade yrkesverksamma, de med skyddad yrkestitel och de som har tillstånd att utöva yrke inom hälso- och sjukvården i Finland och därmed på Åland. För att arbeta i ett sådant yrke krävs ett tillstånd som beviljats av Tillstånds- och tillsynsverket, och för att ansöka om ett sådant behövs finskt personnummer och omfattande dokumentation. De flesta behöver även ett yrkeskort. Sammantaget medför de här administrativa processerna att rekryteringar inte alltid kan genomföras i önskad tid och att vissa faller bort under processen.

För läkare och vissa andra yrkesgrupper har legitimationskraven harmoniserats inom EU, vilket underlättar bedömningen då en person med utländsk utbildning ansöker om legitimation i Finland. För flera andra yrkesgrupper (t.ex. talterapeuter, psykologer och näringsterapeuter) saknas en sådan harmonisering, vilket innebär att en detaljerad individuell bedömning vanligen krävs vid ansökan. Detta kan ta lång tid. Dessutom kan bedömningskriterierna variera beroende på vem som gör analysen. Det är vanligt att krav på kompletteringar ställs och då ofta i form av praktiktjänstgöring under handledning. Det är i dessa situationer vanligt att praktikplatser endast finns på ställen där man måste behärska det finska språket för att kunna verka. Placering i Sverige godkänns i regel inte. Konsekvensen kan bli att det är omöjligt för en person som saknar kunskap i finska språket att få tillstånd att arbeta på Åland. Avsaknad av harmoniseringar av legitimationskrav och läroplaner inom olika vårdutbildningar i olika EU länder, och även mellan de nordiska länderna, bidrar till utmaningen för internationell rekrytering av vissa yrkesgrupper.

Social- och hälsovårdsministeriet bereder en revidering av lagen om yrkesutbildade personer inom hälso- och sjukvården. Bland de preliminära ändringsförslagen finns att endast reglera legitimerade yrken och att göra om yrken för vilka tillstånd krävs till legitimerade yrken, men inte längre reglera de med skyddad yrkestitel. Konsekvensen för en sådan ändring för Åland behöver utredas vidare och en dialog har redan inletts mellan landskapsregeringen och social- och hälsovårdsministeriet.

Landskapsregeringen behöver samverka med social- och hälsovårdsministeriet gällande revideringen av lagen om yrkesutbildade personer inom hälso- och sjukvården. Samverkan mellan landskapsregeringen, ÅHS och Tillstånds- och tillsynsverket behöver stärkas gällande processer att bedöma ansökningar om legitimation/skyddad yrkestitel för personer med utländsk utbildning/legitimation.

Mer nordisk samordning behövs mot för gemensamma utbildningskrav och kriterier för legitimation/yrkestitel för yrkesutbildade inom hälso- och sjukvården. Landskapsregeringen behöver aktivt driva frågorna inom de olika organen för nordiska samarbete. Lagtinget och delegationen i Nordiska rådet har också en viktig roll. ÅHS kan bidra genom att visa vilka konkreta hinder man möter vid rekryteringen.

5.5. Adressera specifika utmaningar för rekrytering av läkare

5.5.1. Från AT- till BT-läkare i Sverige

AT (allmäntjänstgöring) för läkare har avskaffats i Sverige. Ett nytt legitimationsgrundande 6-årigt läkarprogrammet infördes i Sverige hösten 2021. Den sista kullen i det gamla 5,5 åriga programmet där man måste göra AT för att få legitimation gick ut våren 2026. AT-platserna minskar därför successivt men det finns fortfarande efterfrågan om AT platser för vissa som studerat utomlands eller påbörjat utbildningen tidigare och skjutit upp AT. ÅHS behöver ha en plan för hur AT läkare ska ersättas efter att AT helt fasas ut. AT ersätts i Sverige av bastjänstgöring (BT), som är ett obligatoriskt allmänt år inom varje specialistutbildning. Det finns i nuläget inget avtal som möjliggör att svenska legitimerade läkare gör BT på Åland. Landskapsregering och ÅHS bör fortsätta dialogen med svenska regioner och Socialstyrelsen för att utreda möjligheter och samarbete gällande BT. ÅHS behöver en plan som tar höjd för att kunna säkra tillgången till underläkare i en situation där varken AT- eller BT-läkare finns att tillgå.

5.5.2. Förtydliga principerna för prioritering av specialistläkare

Ett antal underliggande principer styr i nuläget vilka kompetenser som prioriteras vid rekrytering till ÅHS. Dessa principer är i begränsad utsträckning formellt fastställda. En utgångspunkt är behovet av att upprätthålla akut verksamhet och beredskap dygnet runt. Detta innebär att viss kompetens bedöms som nödvändig att ha i egen regi, oavsett verksamhetsvolym eller kostnadseffektivitet. En annan viktig utgångspunkt är behovet av en väl fungerande primärvård. Sammantaget kan konstateras att prioriteringar inom ÅHS i stor utsträckning baseras på verksamhetsnära principer. Det finns inte tillräckligt tydligt formulerade och gemensamt förankrade principer, vilket kan medföra att prioriteringar varierar mellan verksamheter och över tid, vilket i sin tur försvårar en långsiktig och samordnad kompetensförsörjning.

Specialiseringstjänstgöring (ST) på Åland kan göras för läkare under specialistutbildning i Finland eller i Sverige. Språket begränsar möjligheterna för specialisering i Finland och det är för tillfället endast specialisering inom allmänmedicin som kan göras enbart på svenska. En fördel med specialiseringsutbildning för läkare eller tandläkare enligt det finska systemet har hittills varit att staten delvis ersätter ÅHS med de kostnader som utbildningen medfört. ST enligt den svenska modellen kräver tydliga samarbetsavtal mellan ÅHS och svenska regioner och medför i allmänhet större kostnader för ÅHS. För ÅHS att erbjuda ST är en satsning för framtida specialister som innebär ett risktagande eftersom man inte kan förvänta sig att samtliga utbildade specialister slutligen väljer ÅHS som arbetsgivare.

ÅHS behöver en långsiktig strategi för prioriteringar av specialistläkartjänster och ST-tjänster, kopplat till strategiska val av tjänsteutbud. Inom en sådan strategi behöver ÅHS löpande analysera vilka tjänster man ska satsa på. En specifik fråga är om ÅHS bör satsa på specialiteten akutmedicin, vilket delvis kunde lösa utmaningen med att ersätta AT-läkare som i hög utsträckning bemannar akuten. En annan strategisk fråga är hur primärvårdens bemanning ska stärkas och säkras.

5.6. Förnya arbetssätt, yrkesroller, uppgiftsväxling och kompetensmix

I många länder pågår ett arbete med att utveckla nya arbetssätt i vården för att bättre använda den samlade kompetensen inom organisationen. Uppgiftsväxling mellan yrkesgrupper och utveckling av nya roller kan bidra till att möta framtida kompetensutmaningar. Det kan exempelvis handla om att arbetsuppgifter omfördelas mellan professioner eller att multiprofessionella team får en större roll i vårdens organisering.

Utvecklingen handlar inte enbart om uppgiftsväxling mellan läkare och sjukskötare, utan om att använda kompetensen hos samtliga yrkesgrupper på ett mer ändamålsenligt sätt. Det kan innebära att olika professioner får ett större eller mer självständigt ansvar inom områden där deras kompetens bäst motsvarar patienternas behov. Exempelvis kan fysioterapeuter och andra yrkesgrupper inom rehabilitering ges en tydligare roll i bedömning, behandling och uppföljning av patienter, samtidigt som andra arbetsuppgifter kan fördelas mellan professioner på nya sätt. En mer flexibel kompetensmix kan därmed bidra till att patienter snabbare får rätt insats av rätt kompetens och att organisationens samlade resurser används mer effektivt.

Ett konkret uttryck för denna utveckling är att vissa arbetsuppgifter i ökad utsträckning kan överföras från läkare till sjukskötare, vilket kan bidra till ökad tillgänglighet, stärkt kontinuitet och en mer effektiv användning av läkarresurser. En sådan utveckling förutsätter sjukskötare med fördjupad klinisk kompetens, exempelvis specialistsjukskötare eller avancerade kliniska sjukskötare (AKS).

Specialistsjukskötare har fördjupad kompetens inom ett specifikt vårdområde, exempelvis intensivvård, operation, anestesi eller psykiatri, och arbetar främst med avancerad omvårdnad inom den egna specialiteten.

Avancerade kliniska sjukskötare har däremot vanligtvis en bredare och mer självständig klinisk roll med ansvar för exempelvis avancerade bedömningar, egen mottagningsverksamhet, vårdplanering, koordinering och utveckling av vårdprocesser. AKS-utbildning sker på magisternivå och rollen möjliggör utökade befogenheter och ett större kliniskt ansvar i gränslandet mellan traditionella sjukskötar- och läkaruppgifter.

En legitimerad sjukskötare som är anställd vid en verksamhet för öppenvård och har gått en specialutbildning kan även ha begränsad förskrivningsrätt. Sjukskötaren får förskriva läkemedel då det är fråga om förebyggande behandling av patienten, fortsatt medicinering som en läkare förskrivit eller medicinering som baserar sig på ett vårdbehov som sjukskötaren konstaterat. Sjukskötaren får förskriva läkemedel endast om de har genomfört den utbildning som krävs och fått förordnande av den ansvariga läkaren vid verksamhetsenheten. I förordnandet anges vilka läkemedel sjukskötaren får förskriva och eventuella begränsningar för läkemedelsförskrivningen.

Inom ÅHS arbetar redan idag sjukskötare med specialiserad kompetens inom bland annat anestesi, operation och intensivvård. Bland dessa finns specialistsjukskötare som tidigare har genomgått specialistsjukskötarutbildning i Finland. Sådan utbildning erbjuds inte längre i Finland, medan specialistsjukskötarutbildningar fortsatt finns i exempelvis Sverige. Utbildningarnas innehåll samt förutsättningarna att självständigt utföra kliniska uppgifter skiljer sig beroende på var och när utbildningen har genomförts. Inom ÅHS finns det inte etablerade tjänster som specialistsjukskötare, och specialistkompetensen ersätts med de tillägg som är möjliga enligt tjänstekollektivavtalet. Specialistsjukskötarkompetensen är efterfrågad i bland annat Sverige och Norge. Landskapets tjänstekollektivavtal är inte utformat för att kunna konkurrera med grannländerna, vilket gör att ÅHS riskerar att tappa specialistkompetens. Det finns inte heller etablerade tjänster för avancerade kliniska sjukskötare inom organisationen.

ÅHS bör utreda i vilka verksamheter specialiserade sjukskötare, sjukskötare med begränsad förskrivningsrätt respektive avancerade kliniska sjukskötare kan bidra till att stärka vårdens kvalitet, kontinuitet och kompetensförsörjning. Utredningen bör omfatta vilka funktioner och ansvarsområden som är mest ändamålsenliga för respektive kompetensnivå, vilka utbildnings- och kompetenskrav som bör gälla samt hur rollerna kan integreras i vårdorganisationen utifrån ÅHS särskilda förutsättningar och framtida vårdbehov. Utredningen bör även omfatta en analys av de juridiska och organisatoriska förutsättningarna för utökade arbetsuppgifter och begränsad läkemedelsförskrivning för sjukskötare och hälsovårdare.

Den pågående utvecklingen innebär samtidigt att kompetensbehoven förändras, inte bara i omfattning utan även i sammansättning. Utöver traditionella vårdprofessioner ökar behovet av kompetenser inom exempelvis digitalisering, medicinteknik, informationshantering och analys. Nya funktioner kan därmed växa fram i skärningspunkten mellan vård, teknik och administration. Det kan också innebära att den relativa betydelsen av olika befintliga professioner förändras, exempelvis genom ett ökat behov av rehabiliterande, förebyggande och hälsofrämjande kompetens.

Förmågan att arbeta i team och bidra till samordnade vårdinsatser blir en allt viktigare del av kompetensen. Samtidigt kan behovet av bred generalistkompetens öka inom vissa delar av verksamheten, det vill säga kompetens som möjliggör att hantera flera patientgrupper eller tillstånd och bidra till helhetsbedömningar. Detta är särskilt betydelsefullt i en mindre organisation med ett brett uppdrag, där flexibilitet och motståndskraft i verksamheten är centrala förutsättningar.

5.7. Säkra kompetensförsörjning i företagshälsovården och privat sjukvård

De serviceproducenter som erbjuder företagshälsovården har en löpande utmaning att säkra tillgång till personal som har den utbildning i företagshälsovård som krävs för verksamheten. Sådan utbildning kan endast fås i riket. Tillgänglighet till utbildning i företagshälsovård på svenska är emellertid begränsad. Det finns även ett löpande utbildningsbehov för specifika funktioner, såsom sjömansläkare, vilket endast erbjuds med oregelbundenhet på svenska. Tillgången till utbildning i företagshälsovård på svenska behöver förbättras. Detta är rikets ansvar, men landskapsregeringen bör i samverkan med de serviceproducenter som erbjuder företagshälsovård lyfta frågan med arbetshälsoinstitutet och social- och hälsovårdsministeriet regelbundet.

Med nuvarande system ansvarar Folkpensionsanstalten (FPA) för att ordna bland annat krävande medicinsk rehabilitering, som kan omfatta olika former av terapi såsom fysioterapi, ergoterapi, talterapi och psykoterapi. Rehabiliteringen beviljas utgående från en rehabiliteringsplan som upprättas inom den offentliga hälso- och sjukvården och riktar sig till personer med långvariga och betydande funktionsnedsättningar. FPA finansierar och upphandlar dessa tjänster från privata serviceproducenter, vilket innebär att en betydande del av terapitjänsterna produceras utanför den offentliga hälso- och sjukvården. Tillgången till tjänster är därmed beroende av att det finns privata aktörer att upphandla. Under många år har det funnits bristande tillgång till privatpraktiserande producenter på Åland, särskilt inom talterapi och psykoterapi. När FPA inte lyckas upphandla tillräcklig kapacitet påverkar det direkt tillgången till terapi för ÅHS patienter. Detta innebär att tillgången till terapitjänster är beroende av marknadens funktion. Fler privata aktörer kan bidra till ökad flexibilitet och tillgänglighet, men medför också en risk för konkurrens om begränsade personalresurser, vilket kan påverka ÅHS möjligheter att säkerställa egen kompetens.

På Åland och i riket kan man av tradition ha en privat verksamhet samtidigt som man är anställd inom offentlig sjukvård, vilket inte är lika självklart i t.ex. Sverige. En strategisk fråga är om denna möjlighet ska kvarstå som ett incitament vid rekrytering till ÅHS och möjliggörande policy för kompetensförsörjning även inom den privata vården.

6. Styrning

I delanalys 6[13] analyserades styrning av hälso-och sjukvården på Åland, med fokus på lagstiftning, landskapsregeringens löpande styrning av ÅHS, ÅHS interna styrning, samt styrning av privat hälso-och sjukvård. Slutsatserna sammanfattas nedan.

6.1. Lagstiftning

Hälso- och sjukvård är åländsk lagstiftningsbehörighet enligt 18 §, 12 punkten i självstyrelselagen (1991:71) för Åland (självstyrelselagen). Landskapslagen (2011:114) om hälso- och sjukvård (hälso- och sjukvårdslagen) samt landskapslagen (2024:29) om privat hälso- och sjukvård utgör grundstenarna för den övergripande styrningen av hälso- och sjukvården på Åland. Åland har dessutom en landskapslag (2007:23) om grunderna för avgifter till Ålands hälso- och sjukvård, samt blankettlagstiftningar om patientens ställning och rättigheter (1993:61), respektive tillämpning på Åland av lagen om gränsöverskridande hälso- och sjukvård (2014:28) (implementering av EUs patientrörlighetsdirektivet (2011/24/EU)). Den strategiska inriktningen gällande framtida styrning av hälso- och sjukvården behöver i stor utsträckning fokusera på hur dessa landskapslagar om hälso-och sjukvård kan vidareutvecklas. Enligt det gällande regeringsprogrammet (2023-2027) ska en revidering av hälso- och sjukvårdslagen inledas under mandatperioden.

Åland har emellertid inte lagstiftningsbehörighet gällande några av hälso- och sjukvårds specialområden. Riket har lagstiftningsbehörighet bl.a. på följande områden (enligt 27 § 24, 29 och 30 punkten i självstyrelselagen);

• Behörigheten att vara verksam inom hälso- och sjukvården (Lag om yrkesutbildade personer inom hälso- och sjukvården, FFS 559/1994).

• Apoteksväsendet, mediciner, narkotiska ämnen, samt framställning av gifter (bland annat läkemedelslagen (FFS 395/1987) och narkotikalagen (FFS 373/2008).

• Administrativa ingrepp i den personliga friheten, bland annat Mentalvårdslagen (FFS 1116/1990).

• Smittsamma sjukdomar hos människor (Lag om smittsamma sjukdomar, FFS 1227/2016).

• Kastrering och sterilisering (Steriliseringslag, FFS 283/1970).

• Avbrytande av havandeskap (Lag om avbrytande av havandeskap, FFS 239/1970).

• Konstbefruktning (Lag om assisterad befruktning. FFS 1237/2006).

• Dödförklaring och rättsmedicinska undersökningar (Lag om utredande av dödsorsak, FFS 459/1973).

• Medicinsk forskning (Lag om medicinsk forskning, FFS 488/1999)

Riket har dessutom lagstiftningsbehörighet för arbetsrätt (27 § 21 punkten) inklusive företagshälsovård, vilket reglas i lagen om företagshälsovård (FFS 1383/200), samt för socialförsäkring (enligt 29 § 3 punkten) inklusive ersättningar för privat hälso- och sjukvård via Folkpensionsanstalten (Sjukförsäkringslag FFS 1224/2001). Detta innebär att riket styr över förutsättningarna för de dominerande finansieringskanalerna för privat hälso- och sjukvård på Åland.

Åland kan således inte själv styra över flera specialområden inom hälso- och sjukvården. Av dessa är behörigheten att vara verksam inom hälso- och sjukvården, samt apoteksväsendet och mediciner av särskild stor strategisk och operativ betydelse.

Riket har behörigheten för lagstiftning även gällande förberedelser inför undantagsförhållanden och undantagsförhållanden. Åland har emellertid behörigheten för störningssituationer under normalförhållanden, inklusive för hälso- och sjukvården. Styrning i dessa situationer diskuteras i avsnitt 9 om beredskap för störningssituationer.

Det finns även annan sektorslagstiftning som påverkar hälso- och sjukvården. Behörigheten mellan Åland och riket varierar mellan dessa sektorslagstiftningar.

Förvaltningsbehörigheten följer som grundregel lagstiftningsbehörigheten. Således har Åland förvaltningsbehörighet, och styr över de flesta områdena inom hälso- och sjukvården. Genom överenskommelseförordning kan ansvaret för förvaltning överföras till Åland för ett område som riket har lagstiftningsbehörighet, och vice versa. Genom en överenskommelseförordning[14] ska Ålands landskapsregering bland annat sköta vissa uppgifter inom hälso- och sjukvården som enligt den rikslagstiftning som gäller i landskapet ankommer på Tillstånds- och tillsynsverket. Detta gäller delar av tillsynen av yrkesutbildade personer inom hälso- och sjukvården, administrativa ingrepp i den personliga friheten, avbrytande av havandeskap, utredning av dödsorsak, samt företagshälsovård. Förvaltningsbehörighet innebär att Åland kan styra över de operativa aspekterna på dessa tillsynsområden, men saknar inflytande över den strategiska inriktningen som förutsätter lagstiftningsbehörighet. Tillsyn diskuteras ytterligare i avsnitt 7 om patientsäkerhet.

I övrigt har Åland, enligt 30 § 9 punkten i självstyrelselagen, även förvaltningsbehörighet gällande många uppgifter som anges i smittskyddslagen.

En strategisk fråga för framtiden är om lagstiftningsbehörigheten eller förvaltningsbehörigheten bör ändras på något område. En sådan ändring kan endast ske genom revidering av självstyrelselagen eller genom överenskommelseförordning och kan således inte göras unilateralt. Arbetsgruppen har inte identifierat något tydligt behov att ändra fördelningen av lagstiftningsbehörighet, men det finns behov att tydliggöra förvaltningsbehörigheten på ett flertal området, särskilt med anledning av de ändringar som gjorts i rikslagstiftningen med anledning av rikets välfärdsområdesreform, vilken har förorsakat ett antal oklarheter gällande förvaltningsansvaret på flera områden. Detta ska hanteras inom ramen för den pågående revideringen av självstyrelselagen.

6.2. Styrning av ÅHS

ÅHS bildades år 1994 som ett resultat av att man i och med Landskapslagen (1993:60) om hälso- och sjukvården gjorde en sammanslagning av primärvård och mentalvård som tidigare haft kommunerna som huvudman, samt centralsjukhuset som sedan tidigare lydde under landskapsstyrelsen (motsvarande landskapsregeringen). Avsikten med reformen var främst att skapa en landskapsövergripande sammanhållen politisk styrning av hälso-och sjukvården, stävja kostnadsutvecklingen och rationalisera resursanvändningen, samt säkerställa jämlik tillgång till kvalitetssäkrad vård för alla medborgare oavsett kommuntillhörighet.

År 2011 trädde en ny hälso- och sjukvårdslag i kraft. Det huvudsakliga behovet för en förnyad lagstiftning var att man identifierat att det fanns begränsade möjligheter att via lag styra innehållet i den offentliga hälso- och sjukvården på Åland. Återigen var behovet att stävja en snabb kostnadsökning i fokus. Man avsåg skapa en lagstiftning som skulle innehålla mer bestämmelser om ÅHS organisation och verksamhet, samt om hur tjänsteutbudet vid ÅHS skulle kunna styras politiskt. Samtidigt skulle ÅHS fortsatt vara ”en relativt fristående myndighet med stor frihet att besluta om sina inre angelägenheter”. Denna något ambivalenta inställning till ÅHS frihetsgrader präglar även mycket av dagens debatt om styrningen av hälso- och sjukvården, som i hög utsträckning handlar om lämplig omfattning av politisk styrning, särskilt då man fortsatt behöver hantera kostnadsökningar i en kontext av att de medicinska möjligheterna ständigt ökar.

I delanalys 6 redovisas de styrningsverktyg som finns enligt hälso-och sjukvårdslagen och behovet att se över lagen i detta avseende. Delanalys 6 innehåller även en analys av ÅHS interna processer för att bestämma tjänsteutbudet, välja metoder för vård och behandling och ta fram interna styrdokument, samt välja och anpassa rekommendationer, vårdprogram, behandlingsstöd mm som utvecklats av hälsomyndigheter och andra aktörer i riket, Sverige och internationellt. Arbetsgruppens slutsatser gällande landskapsregeringens styrning av ÅHS, samt ÅHS interna styrning sammanfattas nedan:

Arbetsgruppen bedömer att ÅHS även i framtiden bör vara en i hög utsträckning självständig myndighet som styr över detaljerna i den offentliga hälso- och sjukvårdens organisation, tjänsteutbud och metoder.

Landskapsregeringen och lagtinget bör fortsatt styra ÅHS främst genom att utse ÅHS styrelse samt genom budgetstyrning. Landskapsregeringen bör även fortsättningsvis fastställa betydande ändringar av ÅHS organisation eller verksamheten som planeras utöver vad som ingått i budgeten. Till skillnad från idag bör landskapsregeringen i framtiden fastställa ÅHS reglemente till de delar som handlar om styrelsens arbetsordning.

Landskapsregeringen bör även fortsättningsvis använda förordningar och anvisningar endast i undantagsfall för att styra hälso- och sjukvårdens innehåll. Under exceptionella omständigheter kan även myndighetsdirektiv användas för att styra ÅHS. De situationer då myndighetsdirektiv kan komma ifråga behöver tydligt definieras i hälso- och sjukvårdslagen, vilken i dagsläget inte omnämner detta styrningsinstrument.

ÅHS ska fortsatt ha den ledande rollen att planera sin verksamhet och lägga fram budgetförslag. Syfte och format för den strategiska plan som ÅHS enligt hälso- och sjukvårdslagen ska utveckla varje mandatperiod behöver emellertid definieras bättre och det bör i hälso- och sjukvårdslagen stadgas att den strategiska planen ska fastställas av landskapsregeringen. Ett komplement kunde vara att landskapsregeringen uttrycker hälsopolitiska målsättningar, t.ex. genom styrningsbrev, utgående från regeringsprogram, hälso- och sjukvårdsstrategi, folkhälsostrategi etc, i samband med att de ekonomiska ramarna fastställs för budgetår eller rambudgetperiod.

För att stöda ÅHS i processen att säkerställa att vårdens innehåll är ändamålsenligt, jämlikt och kostnadseffektivt behöver prioriteringsprinciper definieras i hälso- och sjukvårdslagen. Detta kan utvecklas t.ex. med utgångspunkt i den uppdaterad rikslagstiftningen där det stadgas om att hälso- och sjukvårdens tjänsteutbud och metoder ska bestämmas baserat på behovsprincipen, säkerhetsprincipen, principen om verkningsfullhet, principen om kostnadsnyttoeffekt, samt principer om jämlikhet och människovärdets okränkbarhet.[15] Detta motsvarar i stora drag de principer och koncept som sedan länge finns i de etiska grunderna för prioriteringar som gäller inom svensk hälso- och sjukvård.[16]

För att stöda ÅHS att fatta konsekventa och välförankrade beslut om metoder och medicinsk handläggning behöver hälso- och sjukvårdslagen uppdateras gällande principer för hur vetenskapliga evidenssammanställningar, samt riktlinjer och rekommendationer från hälsomyndigheter i riket och internationellt kan användas som beslutsunderlag och anpassas till åländska förhållanden. Åland har på de flesta medicinska områdena egen behörighet men inte egen kapacitet att göra vetenskapliga kunskapssammanställningar och utveckla rekommendationer. ÅHS behöver därför använda sig av externa hälsomyndigheters sammanställningar och rekommendationer. I vissa fall skulle hälso- och sjukvårdslagen kunna ange att ÅHS ska följa (som minimumkrav) viss specifik rikslagstiftning eller förordning, vilket redan idag är fallet gällande screeningprogrammen.

ÅHS har genom åren använt ett brett spektrum av externa (finska, svenska eller internationella) riktlinjer, behandlingsprogram, rekommendationer, beslutsstöd och kunskapssammanställningar, antingen i befintlig form eller som utgångspunkt för lokalt anpassade styrdokument. Varken nuvarande hälso- och sjukvårdslag eller ÅHS reglemente beskriver hur och på vilken nivå ÅHS ska ta fram sådana styrdokument. Det är oklart om det faller på klinikledningen, cheföverläkaren, förvaltningsöverläkaren eller ledningsgruppen att göra prioriteringar, fastställa tjänsteutbudet och ta fram riktlinjer. ÅHS behöver utveckla processer för hur interna styrdokument, riktlinjer, rekommendationer, checklistor etc, ska tas fram och uppdateras, definiera beslutsnivåer, samt reglera hur processer och beslut för sådana styrdokument ska dokumenteras. Detta gäller bland annat medicinska metoder, behandlingsstrategier, vårdprogram och händelserapporteringar. Det gäller även arbetsrutiner i allmänhet.

ÅHS reglemente bör löpande vidareutvecklas, bland annat gällande sammansättning och beslutsordningen för ledningsgruppen, samt mandat och arbetsordning för ledarforum, klinikchefmöte och andra samordnande funktioners, för att säkerställa optimala informationsflöden, personalinflytande och goda beslutsunderlag.

6.3. Styrning av privat hälso- och sjukvård

Till skillnad från den offentliga vården styrs tjänsteutbud, prioriteringar, metodval eller tillgänglighet av den privata hälso- och sjukvården inte direkt politiskt, utan endast indirekt och i begränsad utsträckning via åländska lagar och tillämpbar rikslagstiftning. Utrymmet för strategiskt utvecklingsarbete drivet från landskapsregeringen är därför begränsat.

Landskapslagen (2024:29) om privat hälso- och sjukvård är tämligen ny. Utöver några mindre lagtekniska uppdateringar finns inget aktuellt behov av lagrevidering.

Hälso- och sjukvårdslagen behöver förtydligas gällande användning av ÅHS lokaler och resurser för privat tjänsteproduktion. För att skapa tydlighet gällande huvudmannaskap och för att undvika undanträngningseffekter för ÅHS egen verksamhet, bör möjligheten för ÅHS hyra ut lokaler och utrustning till privata tjänsteproducenter regleras tydligare, begränsas, eller helt tas bort.

Som arbetsgivare styr landskapsregeringen och ÅHS i praktiken ändå delvis över tjänsteutbudet för den frivilliga företagshälsovården för sina egna anställda. På detta område bör landskapsregeringen och ÅHS upphandla vård på ett sätt som motsvarar den strategiska inriktningen för hela hälso- och sjukvården på Åland.

7. Patientsäkerhetsarbete

Hälso- och sjukvården ska vara högkvalitativ, individanpassad, säker och bedrivas på behörigt sätt. För att vara patientsäker måste hälso- och sjukvårdens verksamhet utgå från evidens och god vård- och verksamhetspraxis. Med patientsäkerhetsarbete avses regleringar, principer och arbetssätt med vilka säkerställs att vården och tjänsterna är säkra och skyddar patienter mot skador. Här ingår även att se till att lokaler, utrustning och läkemedel används korrekt och säkert, samt att man har ett välfungerande och säkert vårdinformationssystem (tillgänglighet till korrekt patientdata med säker hantering av vårdinformation och personuppgifter, mm).

Säkerheten ökas också genom att utrangera onödig vård, så att patienten inte utsätts för ineffektiva behandlingars nackdelar utan att någon nytta är att vänta.

Ett effektivt patientsäkerhetsarbete kräver både adekvat lagstiftning och gynnsamma strukturer som främjar medarbetarnas och patienternas bidrag till förbättringsarbetet inom alla delar av vårdorganisationerna. Kunskap, effektiva informationskanaler, öppen dialog, en positiv förändringskultur och aktivt ledarskap är hörnstenar. Delanalys 7[17] analyserade patientsäkerhetsarbetet på Åland med utgångspunkt i lagstiftning, praxis inom sjukvården och tillsyn. Arbetsgruppens slutsatser och rekommendationer sammanfattas nedan.

7.1. Hälso-och sjukvårdens lagstadgade patientsäkerhetsarbete

Såväl ÅHS som privata tjänsteproducenter är skyldiga enligt lag att bedriva både ett proaktivt och reaktivt patientsäkerhetsarbete. Regleringen är i nuläget tydlig för de privata aktörerna, i och med att skrivningar om krav på egenkontrollplan och egenanmälan fördes in i Ålands första landskapslag (2024:29) om privat hälso- och sjukvård. Detta motsvarar i stora drag regleringen av patientsäkerhetsarbetet i rikets tillsynslag och i Sveriges så kallande Lex Maria lagstiftningen, samt klientsäkerhetsregleringen inom socialvården på Åland.

Reglering är betydligt svagare för ÅHS då landskapslagen (2011:114) om hälso- och sjukvård saknar sådana skrivningar. Hälso- och sjukvårdslagen stadgar förvisso att patientsäkerheten vid ÅHS ska säkras genom att verksamheten ska baseras på vetenskap och beprövad erfarenhet, god vårdpraxis och goda rutiner (15 §) och lagen stadgar även om den externa tillsynens roll i patientsäkerhetsarbetet. Det finns emellertid i nuläget inga krav på att ÅHS ska ha en egenkontrollplan, patientsäkerhetsstrategi eller göra egenanmälan. Hälso- och sjukvårdslagen behöver därför kompletteras med tydliga skrivningar om att ÅHS ska utveckla och regelbundet se över en intern patientsäkerhetsstrategi, ha en plan för egenkontroller och ett system för att utreda och anmäla hot mot patientsäkerheten, på motsvarande sätt som infördes i den nya landskapslagen om privat hälso- och sjukvård år 2024.

7.2. Patientens lagstadgade ställning och rättigheter

Patientens ställning och rättigheter tillhör den åländska lagstiftningsbehörigheten och regleras genom blankettlagstiftning (Landskapslag (1993:61) om tillämpning i landskapet Åland av lagen om patientens ställning och rättigheter ska den finska patientlagen (FFS 785/1992)). Patientlagen fastställer grundläggande rättigheter för patienter inom hälso- och sjukvård, inklusive rätten till god vård, självbestämmanderätt, jämlikt bemötande, konfidentialitet, samt rätten till information. Samtliga dessa utgör viktiga delar av patientsäkerheten.

Patienter vid såväl ÅHS som privata tjänsteproducenter har enligt patientlagen rätt att vid missnöje med vården göra en anmärkning riktad till vårdgivaren. Vårdgivaren är skyldig att bemöta anmärkningar. Behandlingen av en anmärkning kan leda till ändringar av pågående vård för patienten, eller genom fortsatt process hos andra myndigheter till patientskadeansvar enligt patientskadelagen, skadeståndsansvar enligt skadeståndslagen, åtal, återkallande eller begränsning av rätten att utöva yrke eller disciplinärt förfarande enligt lagen om yrkesutbildade inom hälso- och sjukvården. Enligt patientlagen ska i beslutet gällande en anmärkning konstateras vilka eventuella åtgärder som har vidtagits med anledning av anmärkningen.

Vid ÅHS finns rutiner för hantering av anmärkningar mot vården samt ett avvikelserapporteringssystem där vårdpersonalen kan rapportera avvikelser i form av risker, tillbud och vårdrelaterade skador. Alla yrkesutbildade på ÅHS har tillgång till patientsäkerhetsutbildning och på ÅHS intranätet finns instruktioner och manualer för hur detta görs i praktiken. Avvikelserna hanteras på flera nivåer inom ÅHS beroende på innehållet i avvikelserapporteringen. Hanteringen sker av förmän, klinikvis via klinikledning, kvartalsvis i kvalitetsutvecklingskommittén och i vissa fall av förvaltningsöverläkare / chefsöverläkare. I ÅHS reglemente står att cheföverläkaren och klinik/enhetschefer ansvarar för patientsäkerheten, men inte hur arbetet ska gå till. Till dess att hälso- och sjukvårdslagen har reviderats bör ÅHS frivilligt utveckla en patientsäkerhetsstrategi inklusive plan för egenkontroll, metoder för att säkerställa att patientsäkerhetsarbetet genomsyrar hela vårdorganisationen, och komplettering av ÅHS reglemente gällande praktisk handläggning av anmärkningar och avvikelserapportering.

Sedan 2022 finns ett patientråd vid ÅHS där patienter och närstående ska kunna få ett större inflytande i utvecklingen av verksamheten. Rådets arbete ska bidra till att förbättra ÅHS hälso- och sjukvårdstjänster, till exempel genom att öka förutsättningarna för personcentrerad vård, delat beslutfattande och stöd till egenvård. ÅHS ledningsgrupp tillsätter patientrådet för en mandatperiod på två år. Det är inte ett uttryckligt mål att patientrådet ska bidra till patientsäkerhetsarbetet vid ÅHS, men ändå en naturlig del av det förbättringsarbete som rådet ska bidra till. Det är inte heller inskrivet i vare sig ÅHS reglemente eller i hälso- och sjukvårdslagen att det ska finnas patientinflytande genom denna eller andra kanaler. Förtydliganden på dessa punkter skulle kunna göras i en övergripande patientsäkerhetsstrategi för ÅHS.

7.3. Tillstånds- och tillsynsmyndigheternas roll

En central del av patientsäkerhetsarbetet är att säkerställa att hälso- och sjukvårdspersonalen har den kompetens som krävs för att kunna genomföra säker och effektiv vård. Behörigheten att vara verksam inom hälso- och sjukvården är rikets lagstiftningsbehörighet enligt 27 § 30 punkten i Självstyrelselagen. Detta regleras i lagen om yrkesutbildade personer inom hälso- och sjukvården (FFS 559/1994). Denna lag kommer revideras med start år 2026. Landskapsregeringen har blivit konsulterad i inledningen av lagrevideringen och förutsätter att kunna vara en del av den fortsatta processen med att ta fram ett lagförslag.

Den tillsyn som sker enligt lagen om yrkesutbildade personer inom hälso- och sjukvården ska ytterst skötas av Tillstånds- och tillsynsverket. Vissa delar av tillsynen sköts emellertid av Ålands landskapsregering enligt Republikens presidents förordning om vissa förvaltningsuppgifter inom hälso- och sjukvården i landskapet Åland (Se avsnitt 6.1.). Landskapsregeringen kan vid tillsyn rikta en anmärkning mot en specifik yrkesutbildad person inom hälso- och sjukvården, om patientskada uppstått, om patientsäkerheten är hotad, eller om handläggning på annat sätt inte varit ändamålsenlig och lagenlig. Landskapsregeringen kan emellertid inte ge en varning, förelägga förbättringsåtgärder eller begränsa eller dra in den yrkesutbildades rätt att utöva yrket. Vid allvarliga situationer eller vid upprepade fall av handläggning som inte varit ändamålsenlig behöver ärendet föras över till Tillstånds- och tillsynsverket, som vid behov kan vidta sådana disciplinära åtgärder eller begränsa rättigheter att utöva yrket. Denna ordning är ändamålsenlig, då det är av stor vikt att likabehandling säkerställs i de fall då allvarliga konsekvenser kan komma ifråga för berörd vårdpersonal med stöd i rikslagstiftningen om yrkesutbildade inom hälso- och sjukvården.

ÅMHM ger tillstånd för privata tjänsteproducenter på Åland. Dessutom sköter ÅMHM den löpande tillsynen av ÅHS enligt hälso- och sjukvårdslagen och tillsynen av privata tjänsteproducenter enligt lagen om privat hälso- och sjukvård. Förbättrad patientsäkerhet är ett övergripande tema för tillstånds- och tillsynsprocesserna. ÅMHM kan ge en anmärkning samt vid behov förelägga och använda tvångsmedel för att vidta nödvändiga åtgärder. Detta kan innefatta föreskrifter för att styra vårdpraxis och säkerställa att vården är baserad på vetenskap och beprövad erfarenhet. Om patientsäkerheten så kräver kan det bestämmas att verksamheten omedelbart ska avbrytas eller användningen av en verksamhetsenhet eller en del av enheten eller en anordning förbjudas omedelbart.

Patientsäkerhet är också ett centralt område för tillsynen gällande vissa specialområden inom hälso- och sjukvården som tillhör rikets lagstiftningsbehörighet enligt 27 § 24, 29 och 30 punkten i självstyrelselagen. Det gäller bland annat lagstiftning på följande områden; administrativa ingrepp i den personliga friheten (bland annat Mentalvårdslagen, FFS 1116/1990), smittsamma sjukdomar hos människor (Lag om smittsamma sjukdomar, FFS 1227/2016), avbrytande av havandeskap (Lagen om avbrytande av havandeskap, FFS 239/1970), konstbefruktning (Lagen om assisterad befruktning. FFS 1237/2006). Liksom tillsynen över yrkesutbildade inom hälso- och sjukvården på Åland ska vissa delar av tillsynen även på dessa områden skötas av Ålands landskapsregering.

I nuläget görs således delar av tillsynen av hälso-och sjukvården på Åland av landskapsregeringen, samtidigt som den övergripande tillsynen av ÅHS och de privata tjänsteproducenterna görs av ÅMHM. Denna uppdelning skapar problem. Särskilt vid tillsyn av en enskild yrkesutbildad person inom hälso- och sjukvården är det snarare regel än undantag att även serviceproducents riktlinjer, organisation, rutiner och praxis behöver granskas, eftersom individens agerande ofta hänger nära samman med de förutsättningar som vårdorganisationen skapar. Detta innebär att tillsynsärenden ofta behöver hanteras av både landskapsregeringen och ÅMHM, och ibland även av Tillstånds- och tillsynsverket. Gränsdragningsproblem gällande vilken myndighet som ska handlägga vad och i vilken ordning uppstår regelbundet. Motsvarande uppdelning finns varken i riket eller för yrkesutbildade inom socialvården på Åland. Om ÅMHM skulle ta över tillsynen även över yrkesutbildade och annan rikslagstiftning skulle tillsynen av hälso- och sjukvården bli effektivare, snabbare och mer sammanhållen. Den skulle dessutom bli bättre integrerad med tillsynen över socialvården, vilken sköts av ÅMHM. Arbetsgruppen bedömer att tillsynen över yrkesutbildade inom hälso- och sjukvården och övrig rikslagstiftning ska överföras från landskapsregeringen till ÅMHM för att säkerställa att alla delar tillsynen av hälso- och sjukvården och dess personal sköts av en och samma myndighet.

Datainspektionen är en oberoende tillsynsmyndighet på Åland vars uppgift är att verka för att människors grundläggande friheter och rättigheter skyddas när personuppgifter behandlas, bland annat inom hälso- och sjukvården. EUs dataskyddsförordning (GDPR) specificerar den grundläggande rättigheten till skydd av personuppgifter. Dataskyddsförordningen är direkt tillämplig lag på Åland.

7.4. Ombudsmannamyndigheten på Åland

Ombudsmannamyndighet på Åland finns som ett stöd för patienter för att säkerställa att deras ställning och rättigheter upprätthålls. Ombudsmannen regleras genom landskapslag (2014:33) om Ålands ombudsmannamyndighet. Enligt denna ska Ålands ombudsmannamyndighet vara en oberoende myndighet som är administrativt underställd landskapsregeringen. Myndigheten jobbar bland annat med frågor som gäller rättigheter för patienter i hälso- och sjukvården och har även som uppgift att främja och trygga jämlikhet och förhindra diskriminering. Vid myndigheten finns en patientombudsman som ska ta emot synpunkter om hälso- och sjukvården. Patientombudsmannen ska främja patientens rättigheter, till exempel genom att vidarebefordra synpunkter och erfarenheter från patient till vårdpersonal, samt årligen följa upp hur patienters rättigheter utvecklas på Åland. Patientombudsmannen ska också informera och ge råd i frågor som gäller patientens ställning och rättigheter. Patientombudsmannen tar inte ställning till medicinska vårdbeslut, fel eller försummelser, men kan vägleda hur man vid missnöje med vården kan rikta en anmärkning eller klagomål mot hälso- och sjukvården. Ombudsmannen kan även hjälpa till att formulera en sådan. Patientombudsmannen kan också bistå med att skriva en patientskadeanmälan.

7.5. Säkerhetskultur och tillitsbaserad tillsyn

Syftet med att lagstadga om egenkontrollplanering är bland annat är att understryka att det är varje hälso- och sjukvårdsproducents ansvar att arbeta proaktivt med patientsäkerheten som en del av det övergripande och löpande kvalitetsarbetet. För detta behöver varje vårdorganisation arbeta aktiv för att skapa en säkerhetskultur som främjar snabb identifiering av och dialog kring hot mot patientsäkerheten.

Extern tillsyn ska i idealsituationen vara mycket begränsad, under antagandet att stärkta interna processer leder till god patientsäkerhet. Man talar idag ofta om ”tillitsbaserad tillsyn”, vilket innebär att tillsynsmyndigheten ska kunna lita på att serviceproducenterna tar patientsäkerhetsarbetet på stort allvar och själva kontaktar tillsynsmyndighet vid behov för extern granskning och vägledning. Patientsäkerhetsarbetet ska således främst drivas internt. Detta betyder förstås inte att behovet för extern tillsyn försvinner. Erfarenheter visar dock att en stor del av behovet för reaktiv extern tillsyn beror på att ansvaret för interna egenkontroller inte varit tillräckligt tydligt formulerat och att förutsättningarna för proaktivt patientsäkerhetsarbete inte varit optimalt inom organisationen. Förutsättningar för att personal och patienter ska kunna bidra till patientsäkerhetsarbetet behöver skapas inom alla delar av en vårdorganisation. Det handlar bland annat om utbildning, informationsutbyte, öppen dialog, positiv förändringskultur, anställningsförhållanden, stödstrukturer, aktivt ledarskap, involvering av brukare, mm. Hur dessa delar kan stärkas diskuteras ingående i Social- och hälsovårdsministeriets patientsäkerhetsstrategi[18], vilken kan vara en inspirationskälla för en detaljerad patientsäkerhetsstrategi för ÅHS och andra sjukvårdsproducenter.

8. Forskning och utveckling

I delanalys 8[19] analyserades förutsättningarna för forskning och utveckling på Åland inom hälsoområdet. Slutsatser och rekommendationer sammanfattas nedan.

Statistikföring, forskning, utvärdering och utveckling är centrala både för att förbättra befolknings hälsa och för att säkra en effektiv och hållbar hälso- och sjukvård. De förutsättningar och prognoser för framtidens hälso- och sjukvård som presenterats ovan är avhängiga fortsatta forskningsframsteg på hälsoområdet, samt utveckling av nya evidensbaserade arbetsmetoder och modeller för hälso- och sjukvårdens organisation.

Åland kommer även i framtiden vara beroende av att kunna följa och dra slutsatser från nationell och internationell forskning och utveckling för att kontinuerligt planera hälso- och sjukvården, bestämma tjänsteutbudet på Åland och göra kloka kliniska val. För detta krävs tillräcklig lokal kompetens för att kunna tolka systematiska litteraturgenomgångar, forskningssammanställningar och annan evidenssyntes som presenteras till exempel som en del av riktlinjer och rekommendationer från hälsomyndigheter i riket eller internationellt.

Lokal statistikföring, registerhållning, forskning och utvärdering har särskilt stor betydelse för att anpassa hälso- och sjukvården och folkhälsoarbetet till lokala förutsättningar. Detta gäller såväl klinisk forskning som folkhälsovetenskap, vårdvetenskap, omvårdnadsforskning och utvärderingar och kvalitetssäkring av lokala sjukvårds- och folkhälsoinsatser. Ansvaret för detta är delat mellan landskapsregeringen, Ålands hälso-och sjukvård, Högskolan på Åland, Ålands statistik och utredningsbyrå (ÅSUB), privata tjänsteproducenter och tredje sektorn.

På de flesta områdena kan den lokala forskningen på Åland endast i mycket liten utsträckning bidra till den internationella evidensbasen inom hälso- och sjukvården. Det finns vissa undantag; åländska forskare har bidragit mycket till forskningen om fästingburna infektioner. Att Åland är högendemiskt för fästingburna infektioner och att det finns stor lokal klinisk och vetenskaplig kompetens på området har lett till omfattande forskning av både lokal och global relevans.

Lokal forskning bidrar även till kompetensutveckling, samt samverkan och kunskapsutbyte med aktörer utanför Åland. Möjligheter till forskning kan bidra till Ålands attraktionskraft för hälso- och sjukvårdsutbildade.

8.1. Lagstiftningsbehörighet

Lagstiftningsbehörigheten gällande statistikföring, forskning och utveckling på hälsoområdet är delad mellan riket och Åland.

Rikets har lagstiftningsbehörighet gällande medicinsk forskning.[20] Lagen om medicinsk forskning reglerar även kommittéerna för medicinsk forskningsetik. Medicinsk forskning definieras som ”forskning som innebär ingrepp i en människas eller ett mänskligt embryos eller fosters integritet och vars syfte är att öka kunskapen om hälsa, sjukdomsorsaker, symtom, diagnostik, vård, prevention av sjukdomar eller sjukdomarnas beskaffenhet i allmänhet, och som inte är klinisk prövning av läkemedel”. Riket har även lagstiftningsbehörighet gällande kliniska prövningar av läkemedel[21], samt biobanker.[22]

Riket har behörighet gällande statistik över dödsorsaker.[23] Institutet för hälsa och välfärd (THL)[24] ansvarar för den medicinska och vetenskapliga sidan av dödsorsaksutredningarna, men det är Statistikcentralen som sköter den officiella statistikföringen baserat på det underlag som skickas in.[25] Socialförsäkring är rikets behörighet, vilket innebär behörighet även för den hälsorelaterade statistikföringen t.ex. gällande medicinska orsaker till sjukskrivningar och sjukpensioneringar, vilket handhas av Folkpensionsanstalten (FPA).[26]

Framställning av statistik som belyser de åländska förhållandena utgör landskapets behörighet enligt 18 § 24 punkten i självstyrelselagen, vilket inkluderar statistik på hälso- och sjukvårdsområdet. Även vetenskaplig forskning har ansetts höra till landskapets behörighet när det utgör en integrerad del av sådan verksamhet som omfattas av lagtingets lagstiftningsbehörighet.[27] Hit hör huvudparten av annan forskning på hälsoområdet än medicinsk forskning, såsom folkhälsovetenskaplig forskning, omvårdnadsforskning, hälso- och sjukvårdsforskning, samt helt registerbaserad klinisk forskning. Sådan vetenskaplig forskning på hälsoområdet som inte definieras som medicinsk forskning innefattar forskning och utredningar på hälsoområdet som bedrivs bland annat av ÅHS, ÅSUB[28], Högskolan på Åland[29] och landskapsregeringen. Även forskning vid ÅHS kan tillhöra denna forskningskategori.

Utlämnande av journalhandlingar för forskningsändamål[30], bestämmelser om sekundäranvändning av patientuppgifter för forskning och utveckling[31], samt offentlighet och sekretess i fråga om utlämnande av myndighetshandlingar för forskningsändamål[32] är också åländsk behörighet. Allmänna krav för forskning på försöksdjur är åländsk behörighet (faller under djurskydd) där blankettlagstiftning används.[33]

8.2. Kommitté för medicinsk forskningsetik vid ÅHS

Landskapsregeringen konstaterade år 2020 att ÅHS kan tillhandahålla en egen etisk kommitté för medicinsk forskning enligt 16 § i lagen om medicinsk forskning, men är inte skyldig till detta. Även om en etikkommitté i riket kunde ge tillstånd för forskning på Åland, bedömde ÅHS styrelse då att det ända skulle finnas en kommitté vid ÅHS, av två skäl: dels kan ärenden då hanteras snabbare och med mindre risk för språkliga utmaningar, dels underlättas bedömningar av ansökningar då det gäller forskningssamarbete med Sverige.

Landskapsregeringens ställningstagande till kommitté för medicinsk forskning från år 2020 utgick från den gamla 16 § 1 mom. i forskningslagen. Den nya 16 § som trädde i kraft 1.1 2023 i samband med rikets välfärdsområdesreform stipulerar att ”kommittén tillsätts av välfärdsområdesstyrelsen”. Detta betyder att det inte längre finns tydligt lagstöd för ÅHS att tillsätta en regional kommitté för medicinsk forskningsetik.

Inom ramen för revideringen av självstyrelselagen har frågan lyfts om en ändring borde göras så att ÅHS kan handha välfärdsområdenas uppgift i detta och andra hänseenden. Det är emellertid mycket ovisst om en sådan ändring kommer göras.

Då det saknas tydligt lagstöd för ÅHS regionala kommitté för medicinsk forskningsetik behöver det utvecklas en modell för att använda en av de regionala kommittéer för medicinsk forskningsetik som i riket ska finnas i varje välfärdsområde som är huvudman för ett universitetssjukhus. Då detta är rikets behörighet är det också rikets skyldighet att ordna att en av de regionala kommittéerna för medicinsk forskningsetik kan handlägga ansökningar från Åland. Ett nära samarbete mellan ÅHS, landskapsregeringen, social- och hälsovårdsministeriet och välfärdsområdena behövs för att finna en lämplig lösning. Samtidigt behöver en eventuell revidering av självstyrelselagen beaktas.

8.3. Etikprövning på Åland gällande annan än medicinsk forskning

Prövning i den regionala kommittén för medicinsk forskningsetik behövs enligt gällande lagstiftning inte för systematisk uppföljning, utvärdering och säkring av verksamhetens kvalitet, eller för sådan forskning på hälsoområdet som inte definieras som medicinsk forskning. Detta betyder inte att man på dessa områden kan bortse från allmänna forskningsetiska principer och det hindrar inte heller att det finns en forskningsetisk kommitté som bedömer sådan forskning på hälsoområdet som inte definieras som medicinsk forskning.

Då annan vetenskaplig forskning på hälsoområdet än medicinsk forskning hör till landskapets behörighet så hör även reglering av etikprövning för sådan forskning till åländsk behörighet. Det finns i nuläget ingen särskild lagreglering på detta område. I riket finns etiska principer för humanforskning och etikprövning inom humanvetenskaperna i Finland som ges ut av Forskningsetiska delegationen (TENK). De etiska principerna för humanforskning och etikprövning i riket är inte detaljreglerade i lag. Däremot grundar de sig på bland annat på vad grundlagen (1999/731, 6–23 §) reglerar gällande mänskliga rättigheter, människovärde och självbestämmanderätt, samt vetenskaplig frihet under ansvar. Även EUs allmänna dataskyddsförordning GDPR, den europeiska kodexen för forskningens integritet, FN:s konvention om barnets rättigheter, m.fl. internationella regleringar och konventioner utgör dess grund. Samtliga dessa gäller även på Åland.

Rikets modell med etiska principer för humanforskning och etikprövning bygger på att forskningsorganisationer frivilligt kan förbinda sig till anvisningen genom att underteckna den. Forskningsorganisationer som förbundit sig till anvisningen är skyldiga att ordna etikprövning av humanvetenskaplig forskning med iakttagande av denna anvisning. Anvisningen är en del av forskarsamfundets självregleringssystem, som den Forskningsetiska delegationen TENK utövar tillsyn över.

På Åland behövs antingen en lagreglering eller motsvarande modell för självregleringssystem som i riket gällande etikprövning av sådan forskning på hälsoområdet som inte definieras som medicinsk forskning. Det behöver utredas om forskningsorganisationer på Åland, i synnerhet ÅHS och HÅ, kan underteckna rikets etiska principer och inrätta en ”etikprövningsnämnd för humanvetenskaper” eller utnyttja existerande nämnder i riket, eller om ett eget system behöver utvecklas.

8.4. Kvalitetsregister och statistikdatabaser

På hälsoområdet sammanställs statistik av bland andra ÅHS, ÅSUB och landskapsregeringen. Mycket av denna statistik går via inrapportering från ÅHS och privata tjänsteproducenter till THL, som bearbetar och för in statistiken i ett flertal kvalitetsregister samt i en omfattande statistikdatabas (Sotkanet) där man direkt kan söka aggregerad hälsostatistik om Åland och jämföra den med övriga Finland. Det är av allra största vikt att hälso- och sjukvårdsstatistik från Åland fortsatt inkluderas i nationella register. Detta är en grundförutsättning för att hälsoläget ska kunna följas och hälso- och sjukvårdens produktion och kvalitet ska kunna värderas kontinuerligt i relation till resten av Finland.

Viss speciallagstiftning kan behöva förtydligas och utvecklas för att säkra fortsatt inrapportering av hälsodata från Åland till nationella hälso- och sjukvårdsregister. Detta gäller bland annat i den kommande lagen om sekundär användning av personuppgifter inom social- och hälsovården, överenskommelseförordning gällande Kanta, samt landskapslagen om hälso- och sjukvård.

Utöver att bidra till nationella register behöver Åland egna kvalitetsregister på vissa områden. Reglering av registerbaserad kvalitetssäkring skrevs år 2025 in i den åländska hälso- och sjukvårdslagen. Enligt 15a § får ÅHS upprätta och föra kvalitetsregister för systematisk uppföljning, utvärdering och säkring av verksamhetens kvalitet, statistikföring, och vetenskaplig forskning.

ÅHS har ännu inte etablerat den registergrupp som enligt hälso- och sjukvårdslagen ska finnas för intern styrning, uppföljning och kontroll av kvalitetsregister, vilket är viktigt att åtgärda snarast.

8.5. Biobanker på Åland

Enligt biobankslagens kan en biobank inrättas ”av en sådan enskild eller offentlig inrättning, sammanslutning, stiftelse eller annan juridisk person som har ekonomiska och verksamhetsmässiga möjligheter samt juridiska och forskningsmässiga förutsättningar att förvalta en biobank och hantera prover. Den som inrättar en biobank ska ha den personal, de lokaler och de anordningar som verksamheten förutsätter. Dessutom krävs det positivt utlåtande från den nationella kommittén för medicinsk forskningsetik.”

Även en åländsk aktör som uppfyller grundkraven torde kunna få tillstånd från den nationella kommittén för medicinsk forskningsetik att inrätta en biobank. Detta behöver dock analyseras vidare då det inte tidigare har prövats.

8.6. Infrastruktur och stöd för forskning och utveckling

Den vetenskapliga produktionen på hälsoområdet är ganska omfattande på Åland trots att det inte finns något universitet (eller universitetssjukhus), och trots att högskolan främst är inriktat på utbildningsuppdraget. Utöver publikationer i vetenskapliga tidskrifter finns också en betydande produktion av rapporter om hälsoläget. Landskapsregeringen publicerar, med hjälp av ÅSUB, regelbundet folkhälsorapporter med statistiksammanställningar (https://www.regeringen.ax/folkhalsostrategi ). ÅSUB publicerar löpande hälsostatistik baserade på inrapporterade data från hälso- och sjukvården och specifika undersökningar, främst befolkningsbaserade enkätundersökningar (https://www.asub.ax/sv/statistics/social-welfare-and-health/social-och-halsovard-halso-och-sjukvard-tabeller). Såväl landskapsregeringen som ÅSUB använder sig även av data från nationella myndigheter och databaser, t.ex databaser vid THL, FPA och cancerregistret, vilka också producerar statistik och analyser där Åland jämförs med riket. HÅ publicerar rapporter som rör befolkningens hälsa i sin rapportserie https://www.ha.ax/forskning-samverkan/publikationer/. Även tredje sektor, bland annat Folkhälsan och Rädda Barnen, publicerar analyser av hälsoläget på Åland eller för riket inklusive data för Åland.

Sammantaget finns således ett tämligen rikt material som beskriver hälsoläget och hälso- och sjukvården på Åland. Det är en strategiskt viktig fråga hur statistikföring, utredningar, forskningssamarbete och produktion kan fortsätta vara starka även i framtiden.

För ÅHS skulle förutsättningarna kunna stärkas genom en detaljerad kartläggning av forskningsintresse, pågående projekt, handledarkapacitet, befintliga och möjliga framtida samarbeten med forskningsinstitut i omgivningen, samt möjliga prioriteringar för framtida forskning. Detta kan utgöra grunden för en forskningspolicy för ÅHS, med en avsiktsförklaring kopplad till specifika mål, beskrivning av forskningens plats som del av klinikernas verksamhetsbeskrivning, möjlighet till forskarutbildningar och kurser, tillgång till programvara, statistikstöd och IT-stöd specifikt för forskning, stöd för upprättande av kvalitetsregister, mm. En budget kunde avsättas för forskning inom ÅHS budgetram så att forskare kan söka medel.

En annan utvecklingsmöjlighet gäller informationshantering med det nya vårdinformationssystemet, vilket ger bättre möjlighet att generera och plocka ut statistik för forskning, utvärdering och utveckling. Ytterliga arbete krävs dock för att tekniskt möjliggöra automatiserat datauttag. Personalen behöver också utbildningsinsatser så att de behärskar dessa möjligheter. Bättre datatillgång och automatiserade utdrag ur register och databaser skulle även vara till hjälp för ÅSUB att vidareutveckla sin verksamhet inom hälsoområdet.

9. Beredskap för störningssituationer under normalförhållanden

Med störning under normalförhållanden avses en störning i en situation där undantagsförhållanden inte har utlysts.[34] Åland ansvarar för beredskapen inför störningssituationer under normalförhållanden inom de rättsområden för vilka Åland har lagstiftningsbehörighet, inklusive hälso- och sjukvård.[35]

En störningssituation för hälso- och sjukvården kan till exempel vara en storolycka, kemikalie- eller strålningsexponering på befolkningsnivå, en exceptionell epidemi eller pandemi, eller en annan jämförbar situation som riskerar att orsaka ett kraftigt ökat eller ändrat sjukvårdsbehov.

En störningssituation för hälso- och sjukvården kan också uppstå på grund av händelser som äventyrar samhällets grundläggande funktioner eller strategiska uppgifter. Sådana störningar kan till exempel vara allvarliga naturkatastrofer, olyckor eller hot som leder till elavbrott, elbrist, vattenbrist, IT-avbrott/störning, hybridhot, eller försämrade transporter på och till Åland.

Beredskap för störningssituationer under normalförhållanden innefattar för hälso- och sjukvårdens räkning således både att ha beredskap för att hantera ett kraftigt ökat eller ändrat sjukvårdsbehov och att ha beredskap för att hantera störningar i infrastruktur, logistik, kommunikation med mera som kan hota tillgången till personal, läkemedel, medicinteknisk utrustning, vårdinformation, eller andra essentiella resurser. Delanalys 9[36] analyserade beredskapen för störningssituationer under normalförhållanden gällande hälso- och sjukvården på Åland, i synnerhet inom ÅHS. Slutsatserna sammanfattas nedan.

9.1. Lagstiftning

Det kan konstateras att det i gällande lagstiftning saknas ett specifikt krav på beredskapsplanering inom hälso- och sjukvården. Specifika krav på sjukvårdens beredskap bör skrivas in i hälso- och sjukvårdslagen, alternativ i en reviderad räddningslag för Åland, eller i en ny beredskapslag för Åland.

9.2. ÅHS beredskapsplanering

ÅHS har en katastrofmedicinsk plan som ska säkerställa en ändamålsenlig insats vid en storolycka, katastrof- eller krissituation som kraftigt kan öka vårdbehovet. Olika beredskapsgrader möjliggör att sjukvården kan höja sin kapacitet och växa med uppgiften vid behov. Katastrofplanen har tidigare upprättats av en Katastrofkommitté och fastställts av ÅHS ledningsgrupp. Enhets- eller klinikchefer ansvarar för att de anställda har tillgång till och kännedom om katastrofplanen.

ÅHS har även beredskapsplaner för situationer som kan äventyra samhällets och sjukvårdens grundläggande funktioner, inklusive riskutredning och planer för värmeförsörjningen, en nödvattenförsörjningsplan, plan och utbildning för handhavande av syrgasgenerator, en plan för lager och distribution av jodtabletter inom ÅHS, samt rutiner för anmälan till NIS2-aktörsregistret för cybersäkerhet, och informationssäkerhetsplan. ÅHS deltar, utöver i myndighetsgemensam lägesbild för åländska myndigheter var annan vecka, också i västra Finlands situationsbild var annan vecka.

Efter utvärderingen av den katastrofmedicinska övningen Stormskär i september 2024, beslöt ÅHS i juni 2025 att inrätta en beredskapskommitté i stället för en katastrofkommitté. Beredskapskommittén ska ha ett bredare mandat och ansvara för hela beredskapsplaneringen och ta fram en övergripande beredskapsplan där katastrofplanen skulle vara en del. Detta har ännu inte förverkligats. När detta sker har ÅHS tagit ett viktigt steg i den riktning som en lagrevidering skulle syfta till.

ÅHS beredskapsplaner utgår från den befintliga vårdinfrastrukturen. När fastigheter, vårdinformationsystem och andra delar av infrastrukturen vidareutvecklas måst beredskapen inför störningssituationer beaktas för att säkerställa buffertkapacitet vid kraftigt ökat vårdbehov, minimering av risk för driftstörning, samt resiliens och omställningsmöjligheter vid en krissituation.

9.3. Pandemiberedskapsplan för Åland

Det finns ett utkast till en pandemiberedskapsplan för Åland, vilken var planerad att färdigställas år 2026 i samband med att den nya smittskyddslagen skulle antas. Slutprocessen att ta fram en ny smittskyddslag har emellertid skjutits upp och lagen kommer vara på plats tidigast 2027. Pandemiberedskapsplanen för Åland behöver färdigställas i samband med att den nya smittskyddslagen antas.

9.4. Beredskap inför undantagsförhållanden

Även den strategiska utvecklingen av beredskapen inför undantagsförhållanden är av stor betydelse för planeringen av beredskapsarbetet inom hälso- och sjukvården på Åland. Detta utvecklingsarbete är en del av den pågående beredningen av revideringarna av beredskapslagen och självstyrelselagen.

10. Hälso- och sjukvårdskostnader och finansiering

Enligt arbetsgruppens analyser skiljer sig kostnaderna per invånare för hälso- och sjukvården på Åland sig inte på något betydande sätt från riket och de nordiska grannländerna, trots att det geografiskt insulära läget innebär särskilda, potentiellt kostnadsdrivande, utmaningar.

År 2022 var den totala kostnaden för offentlig och privat hälso- och sjukvård på Åland drygt 122 miljoner euro. Av detta utgjorde ÅHS driftkostnader ca 103 miljoner euro (85% av totalen). Övriga kostnader fördelade sig på ersättningsgilla läkemedel (7,5%, drygt 9 miljoner euro), FPA ersatt privat tandvård (3,4%, drygt 4 miljoner euro), FPA ersatt företagshälsovård (3,3%, drygt 4 miljoner euro) och annat FPA ersatt privat sjukvård (1,2% 1,4 miljoner euro). Hälso- och sjukvården finansieras således via flera kanaler; landskapets budget, patientavgifter, riksomfattande socialförsäkring (FPA), samt i mindre utsträckning privata försäkringar.

Om man beräknar total hälso- och sjukvårdskostnad enligt internationella normer ska man även räkna med delar av socialvårdens institutionsvård och boendeservice med heldygnsomsorg. Olika länder har olika definitioner och gränsdragningar mellan hälso- och sjukvård och socialvård och internationellt vedertagna beräkningsmodeller försöker skapa så god jämförbarhet som möjligt. Om man även räknar med kostnaderna för institutionsvård och boendeservice med heldygnsomsorg för äldre på Åland (drygt 35 miljoner euro år 2022) var den totala hälso- och sjukvårdskostnaden på Åland år 2022 157 miljoner euro. Med detta totalkostnadsperspektiv behöver man även lägga till kommunalskatt, landskapsandelar till kommunerna och egenavgifter för socialvård bland finansieringskanalerna för hälso- och sjukvården.

Med den internationellt rekommenderade totalkostnadsberäkningsmetoden var kostnaden per invånare på Åland ca 5 200 euro år 2022. Detta var något högre än i riket men något lägre än de nordiska grannländerna. I ett EU-perspektiv placerar sig Åland nära ett flertal länder i norra och västra Europa med en lång tradition av allmän, offentligt finansierad hälso- och sjukvård.

Andelen av hälso- och sjukvården som är offentligt finansierad på Åland (ca 90%) är högst bland de nordiska länderna. Liksom i övriga Finland utgör finansiering via socialförsäkringen (FPA) en ganska stor del av den offentliga finansieringen av hälso- och sjukvården. Detta är inte situationen bland de nordiska grannarna men i flera andra europeiska länder är en stor del eller huvuddelen av hälso- och sjukvården finansierad via obligatorisk socialförsäkring.

Om man endast fokuserar på driftkostnaderna per invånare för den offentliga vård som ÅHS producerar så är den ungefär densamma som genomsnittet för hälso- och sjukvårdskostnaderna i rikets välfärdsområden. Det finns dock utmaningar med jämförbarheten i dessa data eftersom det finns skillnader i kategoriseringen av vad som ska räknas till hälso- och sjukvård respektive socialvård mellan Åland och riket.

Kostnaden för hälso- och sjukvård har ökat totalt och per invånare under en lång tid, på Åland och i omvärlden. Det är rimligt att förvänta sig en fortsatt ökning men det finns ett antal strategiska val som påverkar kostnadsutvecklingen. Kostnadsprognosen hänger nära samman med hur man planerar framtidens sluten- och öppenvårdsbehov. Större satsningar på öppenvård, i synnerhet primärvården, kan potentiellt minska kostnaderna för slutenvård och specialiserad sjukvård. Smart fortsatt digitalisering, inklusive inom telemedicin och digitala vårdmöten, kan göra vården mer kostnadseffektiv. Bättre prevention och bättre medicinska verktyg och behandlingar kan minska sjukligheten och därmed framtidens vårdkostnader. Men man måste ändå förvänta sig att nettoeffekten av den medicinsk-tekniska utvecklingen sannolikt kommer driva på kostnadsutvecklingen.

Det mest rimliga framtidsscenariot är därför att kostnaden per invånare kommer fortsätta öka. Detta tillsammans med en växande och åldrande befolkning innebär en dubbel kostnadsdrivande effekt gällande totalkostnaden. Med tanke på att hälso- och sjukvården och socialvården är kommunicerande kärl, i synnerhet för den äldre delen av befolkningen, behöver man även beakta den prognosticerade kostnadsökningen inom socialvården som kommer bli en följd av den fortsatta demografiska förändringen.

I analyserna för denna strategi har ingen separat analys gjorts av tandvården, och därmed inte heller av förutsättningarna för att inför allmän tandvård på Åland, t.ex. enligt den modell som finns i riket. Ett sådant steg skulle ytterligare öka den offentliga totalkostnaden för hälso- och sjukvården.

Av dessa resonemang följer att en helt central strategisk fråga för framtiden är om man kan öka på intäktssidan ytterligare eller om man kommer bli tvungen att minska tjänsteutbudet inom den offentligt finansierade hälso- och sjukvården. Ett minskat offentligt tjänsteutbud skulle innebära att medborgarna skulle drivas mer mot privat finansierad vård. Ett större incitament skulle skapas för privata sjukförsäkringar och en större marknad skulle uppstå för sjukvård upphandlad av arbetsgivare inom ramarna för företagshälsovården. En ofrånkomlig följd av en sådan utveckling skulle vara en mer ojämlik hälso- och sjukvård där privatekonomi och anställningsförhållande skulle få en ännu större betydelse än idag för tillgången till adekvat hälso- och sjukvård.

Frågor om sjukvårdens intäktssida behöver kopplas till bedömningar av förutsättningarna för ökad offentlig finansiering i framtiden och därtill relaterade scenarier för samhällsekonomin i stort. Nya finansieringskanaler kan behöva analyseras. Politiska prioriteringar mellan olika offentliga budgetposter är också centrala. Även de av riket styrda finansieringskanalerna är av stor betydelse. Åland behöver följa och i möjligaste mån påverka vilka förändringar som görs gällande rikets lagstiftning om FPA, läkemedelsförmånen, företagshälsovården, ersättning för viss privat sjukvård, mm.

11. Prioriterade utvecklingsområden närmaste åren

11.1. Investera i hälso- och sjukvårdens infrastruktur och organisation

Planeringen av ett nytt sjukhus är redan igång och detta arbete behöver accelerera under år 2027. Planeringen och förverkligandet av ett nytt sjukhus kommer ta flera år och sannolikt inte vara slutförd förrän tidigast 2034. Dimensioneringen av sjukhuset, inklusive vårdplatser för dygnet-runt vård vid sjukhus, är avhängigt framtidens vårdbehov, vårdens innehåll och hur både hälso- och sjukvården i stort och socialvården är organiserade. Planeringen av framtidens sjukhus behöver integreras med planeringen av framtidens primärvård, hemsjukvård, hemsjukhusvård och socialvård.

En detaljerad plan för hur primärvården ska stärkas bör finnas på plats år 2027. ÅHS och landskapsregeringen bör inleda en utredning av olika alternativ. I detta arbete behöver även rollfördelning mellan primärvården (inklusive hemsjukvård), den öppna specialiserade sjukvården, avdelningsvård, och socialvård analyseras och utvecklas. Vid planering av framtidens offentliga primärvård behöver man också beakta företagshälsovården, analysera om ÅHS själv bör producera företagshälsovård, samt löpande analysera i vilken utsträckning arbetsgivare upphandlar hälso- och sjukvård för sina anställda. Detta styrs i sin tur delvis av den rikslagstiftning som bestämmer ersättning för företagshälsovård.

Under 2025-2026 har ÅHS implementerat ett helt nytt vårdinformationssystem, ett arbete som kommer behöva fortsätta en tid framöver. Det nya systemet behöver kompletteras med annan digital infrastruktur och relaterad kompetenshöjning för att utveckla effektiva och säkra digitala lösningar. En digitaliseringsplan för ÅHS bör utvecklas år 2027, med en tydlig övergripande vision och konkreta och tidsbundna mål.

11.2. Vidareutveckla lagstiftningen och styrning

Under år 2026 inleddes arbetet med att ta fram en ny hälso- och sjukvårdslag . Som en del av lagberedningen behöver samtliga förslag till lagändringar som redovisats i de olika avsnitten ovan att analyseras vidare. Hit hör bland annat;

· Tydligare definitioner av sjukvårdens olika delar och nivåer.

· Möjliggörande av hemsjukhusvård

· Tydligare reglering av hur ÅHS ska styras, inklusive styrelsens sammansättning, fastställande av ÅHS reglemente och ÅHS strategiska plan, förordningsfullmakter, samt möjligheter att använda anvisningar och myndighetsdirektiv.

· Tydligare prioriteringsprinciper för ÅHS tjänsteutbud, inklusive jämlikhet, människovärdets okränkbarhet, behovsprincipen, säkerhetsprincipen, principen om verkningsfullhet, principen om kostnadseffektivitet.

· Tydligare vägledning för hur riktlinjer och rekommendationer från hälsomyndigheter i riket och internationellt kan användas som beslutsunderlag och anpassas till åländska förhållanden

· Krav på att ÅHS har en patientsäkerhetstrategi, egenkontrollplan och system för egenanmälan

· Krav på ÅHS beredskapsplanering

· Förtydligande av fördelningen av förvaltningsuppgifter på Åland enligt smittskyddslagen

Stärkt styrning behövs för att säkerställa att ÅHS reglemente tydligt stipulerar hur interna styrdokument ska tas fram. Detta innebär bland annat förtydligande av hur riktlinjer och vårdprogram från tex Finland och Sverige kan användas och vid behov anpassas till åländska förhållanden. ÅHS behöver utveckla processer för hur interna riktlinjer och vårdprogram ska tas fram och uppdateras, definiera beslutsnivåer, samt reglera hur processer och beslut för sådana styrdokument ska dokumenteras. ÅHS reglemente bör löpande vidareutvecklas även gällande sammansättning och beslutsordningen för ledningsgruppen, samt mandat och arbetsordning för ledarforum, klinikchefmöte och andra samordnande funktioner.

Gällande de områden inom hälso- och sjukvården som riket har lagstiftningsbehörighet för finns behov att tydliggöra förvaltningsbehörigheten på Åland inom ett flertal området, särskilt med anledning av de ändringar som gjorts i rikslagstiftningen med anledning av rikets välfärdsområdesreform. Förtydliganden av ÅHS behörigheter behöver i detta hänseende hanteras främst inom ramen för den pågående revideringen av självstyrelselagen.

Även delar av förvaltningen av riksmyndigheters uppgifter behöver ses över genom revidering av överenskommelseförordningar. Detta inkluderar överenskommelseförordning om Tillstånds- och tillsynsverkets uppgifter, där en revidering bör göras senast år 2028 så att tillsynen enligt lagen om yrkesutbildade personer inom hälso- och sjukvården och annan rikslagstiftning ska överföras från landskapsregeringen till Ålands miljö- och hälsoskyddsmyndighet.

Inom rikets lagstiftningsbehörighetsområden kommer löpande nya förslag på lagrevideringar, nya lagar och nya förordningar. Det är en del av det löpande strategiska arbetet för landskapsregeringen och ÅHS att ha dialog med riksmyndigheterna, i synnerhet social- och hälsovårdsministeriet, lämna remissyttrande och ge förslag på lagändringar som gynnar hälso- och sjukvården på Åland. I närtid handlar det bland annat om att lämna synpunkter på lagförslag om smittskyddslagen, lagen om yrkesutbildade personer inom hälso- och sjukvården, lagen om utredande av dödsorsak, läkemedelslagen, lagen om obligatorisk lagring av läkemedel och lagen om medicinsk forskning. Även den lagstiftning som styr över viktiga finansieringskanaler för företagshälsovården och den privata sjukvården och tandvården (lagen om företagshälsovård och sjukförsäkringslagen) behöver bevakas noga.

11.3. Säkra kompetensförsörjningen

Personalen är hälso- och sjukvårdens viktigaste resurs. Med en tilltagande konkurrens om vårdpersonal är det nödvändigt att arbete proaktiv med att optimera förutsättningarna för att rekrytera, behålla och kompetensutveckla befintlig personal på Åland. För detta krävs bland annat konkurrensmässiga löner, bra sjukvårdsorganisation, arbetsmiljö och ledarskap, samt möjligheter till kompetensutveckling, utbildning och forskning.

ÅHS behöver inom de närmsta åren utveckla en vision och strategisk plan för långsiktig kompetensförsörjning som en integrerad del av den strategiska utvecklingen av tjänsteutbudet, infrastrukturen och organisationen. Man behöver se över reglementet och åstadkomma en tydligare ansvarsfördelning och struktur för en sammanhållen och långsiktig planering av kompetensförsörjningen. Tjänstekollektivavtalet kan behöva ändras för att förbättra rekryteringsmöjligheterna, genom att ett system för hur man kan svara för det faktum att offentliga arbetsgivare inom hälso- och sjukvården både i Finland och Sverige har andra möjligheter än ÅHS att förhandla och fastställa den lön som betalas till specialistläkare. Tjänstekollektivavtalet borde också beakta sjukskötare med specialiserad utbildning.

Landskapsregeringen, ÅHS, producenter av företagshälsovård och andra privata aktörer behöver fortsatt samverka med social- och hälsovårdsministeriet och Tillstånds- och tillsynsverket för att få till stånd enklare processer att bedöma ansökningar om legitimation för personer med utländsk utbildning/legitimation. Fortsatt dialog behövs också med arbetshälsoinstitutet om företagshälsovårdsutbildningar på svenska

Landskapsregering och ÅHS bör fortsätta dialog med svenska regioner och Socialstyrelsen för att utreda möjligheter och samarbete gällande BT. ÅHS behöver snabbt ta fram en plan som tar höjd för att kunna säkra tillgången till underläkare i en situation där varken AT- eller BT-läkare finns att tillgå. ÅHS behöver en tydligare långsiktig strategi för prioriteringar av specialistläkartjänster och ST-tjänster, kopplat till strategiska val av tjänsteutbud. Inom en sådan strategi behöver ÅHS löpande analysera vilka tjänster man ska satsa på. Strategier för kompetensförsörjningen behöver i ökad utsträckning säkerställa en ändamålsenlig kompetensmix där olika kompetenser kompletterar varandra och där nya uppgiftsväxlingar möjliggörs.

[1] Fastigheterna har genom åren löpande analyserats och ett flertal renoveringar och om- och tillbyggnationer har genomförts. År 2018 identifierad Fastighetsverket behovet av totalrenovering eller nybyggnation, vilket senare bekräftades vid nya utredningar och dessa utmynnade i ett förslag till nybyggnad och fastighetsutveckling år 2023. (rapport från Fastighetsverket 24.2.2023)

[2] Utredning om hälso- och sjukvårdens samordning – Bakgrund, motiveringar, alternativa organisationsmodeller och förslag till detaljlösningar. Kjell Allberg. Åländsk Utredningsserie, 1992:16.

[3] Utvärdering av Ålands hälso- och sjukvårds organisation. Rapport från Audiator Utveckling till landskapsrevisorerna, 2009.

[4] ÅLR 2024/1921

[5] ÅLR 2024/7917

[6] Framtidens hälso- och sjukvårdsbehov - Delanalys 1 för framtagande av hälso- och sjukvårdsstrategi till 2040. ÅLR 2026/6700. Ålands landskapsregering, 2026

[7] Framtidens vårdstrukturer och vårdnivåer - Delanalys 3 för framtagande av hälso- och sjukvårdsstrategi till 2040. ÅLR 2026/6700. Ålands landskapsregering, 2026

[8] Framtidens digitala vårdinfrastruktur - Delanalys 4 för framtagande av hälso- och sjukvårdsstrategi till 2040. ÅLR 2026/6700. Ålands landskapsregering, 2026

[9] Sjukvård och institutionsvård för äldre - bilaga till delanalys 3. ÅLR 2026/6700. Ålands landskapsregering 2025.

[10] Folkhälsostrategi för Åland 2023-2030. Ålands landskapsregering, 2023.

[11] Kompetensförsörjning - Delanalys 5 för framtagande av hälso- och sjukvårdsstrategi till 2040. ÅLR 2026/6700. Ålands landskapsregering, 2026

[12] Nordisk databas för jämförbar statistik om bland annat hälsa och hälso- och sjukvård som bland annat redovisar tillgången till olika vårdprofessioner i relation till befolkningens storlek.

[13] Styrning - Delanalys 6 för framtagande av hälso- och sjukvårdsstrategi till 2040. ÅLR 2026/6700. Ålands landskapsregering, 2026.

[14] Den tidigare Republikens presidents förordning om vissa förvaltningsuppgifter inom hälso- och sjukvården i landskapet Åland (1179/2009) upphävdes 1 januari 2026 med anledning av reformen av statens regionförvaltning, genom vilken det inrättas ett nytt riksomfattande Tillstånds- och tillsynsverk, vilket även handhar de uppgifter som tidigare sköttes av Tillstånds- och tillsynsverket för social- och hälsovården (Valvira). Ett utkast till ny förordning finns och landskapsregeringen och social- och hälsovårdsministeriet är överens om dess innehåll, men processen att anta förordningen har fördröjts, med konsekvensen att dessa förvaltningsuppgifter i skrivandets stund inte sköts av landskapsregeringen. Den nya förordningen förväntas finnas på plats 2027.

[15] Utkast till regeringens proposition till riksdagen med förslag till lagar om ändring av 7 a § i hälso- och sjukvårdslagen, socialvårdslagen och 36 § i lagen om ordnande av social- och hälsovård. VN/36135/2023

[16] Prioriteringar inom hälso- och sjukvården. Regeringens proposition 1996/97:60

[17] Patientsäkerhet - Delanalys 7 för framtagande av hälso- och sjukvårdsstrategi till 2040. ÅLR 2026/6700. Ålands landskapsregering, 2026.

[18] Klient- och patientsäkerhetsstrategi och genomförandeplan 2022–2026. Social- och hälsovårdsministeriets publikationer 2022:3.

[19] Forskning och utveckling - Delanalys 8 för framtagande av hälso- och sjukvårdsstrategi till 2040. ÅLR 2026/6700. Ålands landskapsregering, 2026.

[20] Regleras i lagen om medicinsk forskning (FFS 488/1999)

[21] Regleras i lagen (FFS 983/2021) om klinisk prövning av läkemedel. Denna styrs i sin tur stor utsträckning av Europaparlamentets och rådets förordning (EU) nr 536/2014 om kliniska prövningar av humanläkemedel.

[22] Användningen av biologiska prov som uppkommer vid undersökning och behandling av en patient för vetenskaplig forskning, vilket regleras i lagen om medicinsk forskning, lagen (FFS 101/2001) om användning av mänskliga organ, vävnader och celler för medicinska ändamål, samt i biobankslagen (FFS 688/2012).

[23] Lag om utredande av dödsorsak (459/1973) och Förordning om utredande av dödsorsak (948/1973)

[24] Institutet för hälsa och välfärd (THL) regleras i Lag (668/2008) om Institutet för hälsa och välfärd

[25] Statistikcentralens verksamhet styrs av Statistiklag (280/2004) och Lag om Statistikcentralen (48/1992).

[26] Folkpensionsanstaltens verksamhet, inklusive statistikföring och forskning styrs av rikslagstiftning gällande FPA, främst Lag (FFS 731/2001) om Folkpensionsanstalten.

[27] Bland annat har denna bedömning gjorts i detaljmotiven till lagförslaget (17/2023-2024) där bestämmelser om kvalitetsregister (registerbaserad kvalitetssäkring) infördes i hälso- och sjukvårdslagen.

[28] ÅSUBs verksamhet regleras genom Landskapslag ((1993:116) om Ålands statistik- och utredningsbyrå och Statistiklag (1994:42) för landskapet Åland, men även genom EU:s statistikförordning, GDPR, och Riktlinjer för europeisk statistik och FN:s grundläggande principer för statistik.

[29] Högskolans verksamhet regleras i landskapslagen (2002:81) om högskolan på Åland.

[30] Regleras via blankettlagen Landskapslag (1993:61) om tillämpning i landskapet Åland av lagen (FFS 785/1992) om patientens ställning och rättigheter.

[31] Regleras genom blankettlag en (2025:84) om tillämpning på Åland av lagen (703/2023) om behandling av kunduppgifter inom social- och hälsovården.

[32] Offentlighetslagen (2021:79) för Åland.

[33] I landskapslag (2013:75) om tillämpning av lagen om skydd av djur som används för vetenskapliga ändamål eller undervisningsändamål finns bestämmelser om tillsynsmyndigheter, forskningsförfaranden samt nödvändiga tillstånd i samband med sådan forskning.

[34] Översikt över beredskap inför störningssituationer på Åland, Ålands landskapsregering (remissversion) 2026.

[35] 18 § 12 punkten i självstyrelselagen (1991:71) för Åland

[36] Beredskap för störningssituationer under normalförhållanden - Delanalys 9 för framtagande av hälso- och sjukvårdsstrategi till 2040. ÅLR 2026/6700. Ålands landskapsregering, 2026.