Landskapsregeringen föreslår att det i landskapslagen om hälso- och sjukvården införs bestämmelser som innebär att var och en, vars hälsotillstånd blivit föremål för en bedömning inom specialsjukvården, har rätt till en andra medicinsk bedömning av samma hälsotillstånd om

1) han eller hon lider av en livshotande eller särskilt allvarlig sjukdom eller skada eller ett kroniskt eller mycket långvarigt tillstånd som väsentligen påverkar livskvaliteten,

2) vetenskap och beprövad erfarenhet inte ger entydig vägledning och

3) det medicinska ställningstagandet kan innebära särskilda risker för den enskilde eller vara av stor betydelse för dennes framtida livskvalitet.

Utskottets förslag

Utskottet föreslår att landskapsregeringens lagförslag antas med de ändringar som föreslås i betänkandet.

Utskottet föreslår vidare att lagtinget antar en hemställningskläm enligt vilken landskapsregeringen snarast ska förelägga lagtinget en framställning med förslag till ändringar i landskapslagen om hälso- och sjukvården i vilken det klargörs vilka bestämmelser om hälso- och sjukvården som ska finnas i lag, förordning, den årliga hälso- och sjukvårdsplanen respektive reglementet.

Utskottets synpunkter

Allmän motivering

Rätten till en andra medicinsk bedömning

En andra medicinsk bedömning skall enligt framställningen erbjudas om patienten begär det och om de kriterier som lagen föreskriver är uppfyllda. Patienten ska lida av en livshotande eller särskilt allvarlig sjukdom eller skada eller ett kroniskt eller mycket långvarigt tillstånd som väsentligen påverkar livskvaliteten. Vid prövningen ska dessutom konstateras att vetenskap och beprövad erfarenhet inte ger entydig vägledning och att det medicinska ställningstagandet kan innebära särskilda risker för den enskilde eller vara av stor betydelse för dennes framtida livskvalitet. Kriterierna är intagna under punkterna 1-3 i lagens 2 § 2 mom. Rätten till en andra medicinsk bedömning uppkommer endast då kriterier under alla tre punkter är uppfyllda.

Utskottet har erfarit att rutiner för att erbjuda patienten en andra medicinsk bedömning redan existerar inom Ålands hälso- och sjukvård, nedan ÅHS. En andra bedömning har erbjudits vissa patienter som begärt det och då läkaren funnit det motiverat. Landskapsregeringens förslag innebär att patienten genom lagändringen alltid ska ha rätt till en andra bedömning under förutsättning att de ovan givna kriterierna föreligger. Den föreslagna lagstiftningen begränsar inte läkarens rätt att såsom tidigare när denne finner det befogat remittera patienten till en annan läkare. Att läkare konsulterar andra läkare och andra sakkunniga inom eller utanför ÅHS berörs inte heller av detta lagförslag.

Utskottet finner att den föreslagna lagstiftningen skiljer sig från motsvarande reglering i Sverige. Enligt framställningen ska en andra bedömning även erbjudas den som lider av ett kroniskt eller mycket långvarigt tillstånd som väsentligen påverkar livskvaliteten. Dessa patientgrupper omfattas inte av skyldigheten att erbjuda en andra bedömning enligt den svenska lagstiftningen. Landskapsregeringens förslag innebär därmed att landskapslagen kommer att omfatta fler patientgrupper än motsvarande lagstiftning i Sverige. Detta innebär att även de patienter som har kroniska symtom såsom smärta, trötthet eller andra svåra problem och som inte kan diagnostiseras ska få en andra bedömning om symtomen väsentligen påverkar livskvaliteten. "Väsentligen" innebär att symtomen utgör ett stort hinder för patientens sociala liv och möjlighet att arbeta för sin försörjning. Utskottet har erfarit att det är svårt att i lagtexten precisera kriterierna för denna patientgrupp. Läkaren måste därför bedöma från fall till fall om symtomen eller tillståndet hos patienten är så allvarliga att det väsentligen påverkar livskvaliteten. Enligt punkt tre ska det medicinska ställningstagandet dessutom bedömas få stor betydelse för den framtida livskvaliteten. Dessa patienter uppsöker återkommande sjukvården för att få klarhet i vad deras problem beror på. Många gånger står det klart för läkaren att någon entydig diagnos inte är möjlig att ställa. En andra bedömning kan i de här fallen leda till att patienten accepterar att det inte är möjligt att komma fram till en diagnos. En fortsatt rundgång inom hälso- och sjukvården kan därmed, åtminstone i vissa fall, upphöra.

Utskottet konstaterar att landskapsregeringens formulering är så vid att den kommer att täcka in en större patientgrupp än vad som ursprungligen varit avsikten. Enligt utskottet bör definitionen på denna grupp ändras. Det föreslås därför att begreppet "ett kroniskt eller mycket långvarigt tillstånd" ersätts med "ett långvarigt smärttillstånd". På detta sätt kommer patienter med odefinierbara odiagnosticerade smärttillstånd att omfattas av en rätt till en andra bedömning.

Lagtexten anger inte var den andra medicinska bedömningen ska ges. Om det finns en annan lämplig läkare inom specialsjukvården vid ÅHS så ska denna läkare i första hand göra den andra medicinska bedömningen. Utskottet har dock erfarit att i de flesta fall innebär rätten till en andra bedömning att patienten måste remitteras till ett sjukhus utanför landskapet. Patienten ska då remitteras till de avtalsparter som ÅHS normalt samarbetar med. I de fall expertis inte finns att tillgå hos dessa samarbetspartners kan remiss ges till andra sjukhus.

Jämställdhet och jämlikhet inom hälso- och sjukvården

Utskottet har erfarit att det föreslagna lagförslaget ur jämställdhets- och jämlikhetssynpunkt kan få positiva effekter. När rätten till en andra bedömning tas in i lag så ges alla patienter samma rätt till en andra bedömning. En olikabehandling får inte ges på grund av kön, ålder, etnicitet, sexuell läggning eller någon annan grund. Det har under hörandet framkommit att vissa undersökningar på annat håll under senare tid har givit anledning att misstänka att det t.ex. fortfarande förekommer att kvinnor och män får ett annorlunda bemötande inom hälso- och sjukvården beroende på deras kön. Lagförslaget kan minska risken för att någon patient får en sämre behandling eller att denne avfärdas på grund av t.ex. kön. I detta sammanhang är det viktigt att konstatera att det i vissa fall, på grund av de fysiska olikheterna, är helt motiverat att kvinnor och män erbjuds olika undersökningar och behandling. Kunskapen om de här frågorna är dock bristfällig. Utskottet vill understryka att jämställdhetsarbetet bör påskyndas inom hälso- och sjukvården. All statistik, där orsak finns, bör vara könsspecifik. Landskapsregeringen bör se till att jämställdhets- och jämlikhetsutredningar även genomförs inom hälso- och sjukvården. De bör syfta till att undanröja omotiverad olikabehandling av kvinnliga och manliga patienter, liksom olikabehandling på andra grunder inom såväl primär- som specialsjukvården.

Information

Lagförslaget innebär även en rätt att få information om rätten till en andra medicinsk bedömning. Information ska ges om läkaren bedömer att patienten kan omfattas av bestämmelsen om en andra bedömning. Utskottet har erfarit att det i allmänhet är bra att ge patienten skriftlig information vid sidan om den muntliga. För många patienter kan det vara svårt att ta emot och förstå den muntliga information som läkaren eller vårdpersonalen ger. Det kan vara lättare att ta del av skriftlig information, i synnerhet då patienten själv ska ta ställning till någon fråga angående vården. Utskottet anser att den patientansvarige läkaren ska informera de patienter som enligt bestämmelsen har rätt till en andra medicinsk bedömning. Skriftlig information om rättigheten bör dessutom göras lätt tillgänglig för var och en som besöker specialsjukvården.

Om läkaren underlåter att informera en patient om rätten till en andra medicinsk bedömning när patienten enligt lagen har rätt till den så kan patienten framföra klagomål på vården. Patienten kan framföra en anmärkning till chefläkaren vid ÅHS eller en klagan till landskapsregeringen som övervakar hälso- och sjukvården.

Beslut om att en andra bedömning skall erbjudas

Enligt lagförslaget är det en medicinsk sakkunnig tjänsteman som ska besluta om patienten ska få en andra bedömning. Med en medicinsk sakkunnig tjänsteman avses en läkare. Avsikten är att rätten att besluta om en andra medicinsk bedömning enbart får göras av en läkare som har behörighet att fatta beslut om en betalningsförbindelse.

Den föreslagna bestämmelsen anger inte inom vilken tid beslutet om att erbjuda en andra medicinsk bedömning ska fattas eller inom vilken tid den andra bedömningen skall göras. Enligt utskottet är det inte lämpligt att i lagen reglera dessa tider. Utskottet vill understryka att beslutet bör fattas så snabbt som möjligt. I de fall det är frågan om en livshotande sjukdom bör läkaren dessutom se till att den andra bedömningen görs utan dröjsmål. I andra fall så har den beslutande läkaren möjlighet att bedöma vad som är rimlig väntetid från fall till fall.

Om en patient får avslag på sin begäran om en andra medicinsk bedömning kan patienten begära att beslutet omprövas. Enligt lagförslaget är det då en annan läkare inom ÅHS som fattar beslut i frågan. Utskottet har funnit att denna lösning är den mest ändamålsenliga. Om också den andra läkaren avslår anhållan är det inte möjligt att begära rättelse eller att besvära sig över detta beslut. Utskottet vill understryka vikten av att ett beslut om att avslå en anhållan tydligt motiveras, både då den prövas första gången och i de fall patienten har begärt en omprövning av beslutet.

Behandlingen efter en andra bedömning

En andra bedömning innebär enligt utskottet en kvalitetskontroll av den först ställda diagnosen och den erbjudna behandlingen. Om den andra bedömningen leder till samma resultat så ger den ett gott stöd till den läkare som gjorde den första bedömningen. En annan positiv effekt är att patienten kan känna sig säkrare och tryggare i förvissning om att denne får rätt behandling.

I vissa fall kan undersökningen leda till en avvikande bedömning. Eftersom vårdansvaret i regel övergår genom en remiss till den läkare som gör den andra medicinska bedömningen är det denna läkare som tillsammans med patienten beslutar om vilken vård som skall följa. Patienten har rätt att själv välja om han eller hon vill ta emot den behandling som läkaren föreslår.

I syfte att garantera att patienten ges rätt till den behandling som den andra medicinska bedömningen förutsätter så föreslår utskottet att en utrycklig bestämmelse om detta intas i 2 § 4 mom.

Kostnadseffekter

Utskottet konstaterar att en andra medicinsk bedömning redan erbjuds av ÅHS i vissa fall då patienten har framställt önskemål om det. I några fall har patienter sökt sig till patientombudsmannen när de har varit missnöjda med vården vid ÅHS. Med bistånd från ombudsmannen har de framfört önskemål om att en annan läkare skall göra en ny bedömning. Möjlighet till en andra bedömning har då i regel givits.

Enligt framställningen uppskattar landskapsregeringen att förslaget kommer att ha små ekonomiska verkningar. Detta baseras bl.a. på att en andra bedömning redan ges samt att antalet ärenden hos patienombudsmannen är relativt lågt. Utskottet konstaterar dock att lagförslaget innebär att de patienter som kan komma ifråga för en andra bedömning ska bli informerade om rätten till en andra bedömning. Detta kommer att leda till att fler patienter blir medvetna om möjligheten. Enligt utskottet är det därför sannolikt att fler patienter än tidigare kommer att begära en andra medicinsk bedömning. Förutom att den andra bedömningen kan leda till ökade kostnader för fler läkarundersökningar, som i många fall görs utanför Åland, kan lagförslaget leda till att patienter som ges en andra bedömning erbjuds dyrare vård utanför landskapet.

Utskottet har erfarit att en andra medicinsk bedömning i enstaka fall kan genomföras per telefon eller genom att patientjournalen översänds elektroniskt eller per post till den andra läkaren. På det här sättet kan kostnaderna för en andra bedömning begränsas. I de fall som patienten har begärt en andra bedömning så anser utskottet att rätten till en andra medicinsk bedömning innefattar att patienten erbjuds möjlighet att träffa och bli undersökt av den andra läkaren.

Mot denna bakgrund framstår det som sannolikt att lagförslaget kan leda till betydligt högre kostnader än vad som förutspås i framställningen. Det är enligt utskottet otillfredsställande att risken för dessa kostnadsökningar inte redovisas tydligare i framställningen. Utskottet har funnit att det i det här skedet inte har varit möjligt att få fram några närmare uppskattningar om storleken på de ökande kostnaderna.

Ålands hälso- och sjukvårds reglemente

I framställningen föreslås att det i reglementet för Ålands hälso- och sjukvård skall intas bestämmelser om vem som beslutar om rätten till en förnyad andra medicinsk bedömning samt vem som omprövar ett sådant beslut. Under utskottsberedningen har reglementets status diskuterats. Enligt utskottet är det angeläget att i brådskande ordning se över reglementet i syfte att utreda vilka bestämmelser som borde överföras till lagnivå respektive förordningsnivå. Det senare förutsätter ett förtydligande i 15 § landskapslagen om hälso- och sjukvården. Av samma skäl bör samtidigt planen för hälso- och sjukvården ses över. Planen innehåller idag övergripande reglering som delvis borde överföras till lag eller förordningsnivå.

Beträffande reglementets status konstaterar utskottet att frågan om fastställelse bör avgöras när landskapsregeringen har beslutat vilken typ av bestämmelser som reglementet fortsättningsvis ska innehålla. Det bör klarläggas vilka bestämmelser som skall finnas på lagnivå, förordningsnivå, i hälso- och sjukvårdsplanen respektive på reglementsnivå.

Utskottet uppmanar landskapsregeringen att utan dröjsmål återkomma till lagtinget med en framställning med förslag till nödvändiga lagändringar. Med hänvisning till det ovan anförda föreslås att lagtinget antar en hemställningskläm med denna uppmaning.

Utskottets förslag

Utskottet föreslår att landskapsregeringens lagförslag antas med vissa ändringar. En ändring föreslås i 2 § så att rätten till en andra medicinsk bedömning begränsas något i förhållande till landskapsregeringens förslag. Dessutom föreslås att en uttrycklig bestämmelse intas i 2 § om att patienten skall erbjudas den behandling som den andra medicinska bedömningen kan föranleda.

Vidare föreslår utskottet att landskapsregeringen ska se över landskapslagen om hälso- och sjukvården, hälso- och sjukvårdsplanen samt reglementet i syfte att se till att bestämmelser som reglerar hälso- och sjukvården finns på rätt normgivningsnivå. Utskottet föreslår att lagtinget antar en kläm enligt vilken landskapsregeringen snarast förelägger lagtinget en framställning där det klargörs vilka bestämmelser som ska finnas på lagnivå, förordningsnivå, i hälso- och sjukvårdsplanen respektive i reglementet.

Detaljmotivering

Landskapslagen om ändring av 2 och 16 §§ landskapslagen om hälso- och sjukvården

2 § Utskottet föreslår att det av landskapsregeringen föreslagna uttrycket "ett kroniskt eller mycket långvarigt tillstånd" ersätts med "ett långvarigt smärttillstånd". Syftet är att begränsa denna grupp patienter till sådana som lider av svårdiagnostiserade och svårbehandlade smärttillstånd. Denna formulering ger även patienter utan en klar diagnos rätt till en andra bedömning. För vidare motivering hänvisas till betänkandets allmänna motivering.

Utskottet föreslår att ett nytt 4 mom. införs och att framställningens 4 mom. blir 5 mom. Enligt betänkandets 4 mom. ska det av lagtexten framgå att patienten ska erbjudas den behandling som den andra medicinska bedömningen kan föranleda. Utskottet anser att om en andra medicinsk bedömningen leder till en ny diagnos eller en annan bedömning beträffande vilken behandling som är lämpligast så måste detta beaktas i den vård som erbjuds patienten. I förtydligande syfte föreslås därför att detta intas i lagtexten.

I förtydligande syfte föreslår utskottet att "förnyad" stryks i betänkandets 5 mom. (framställningens 4 mom.). Avsikten är att garantera en andra medicinsk bedömning. Övriga ändringsförslag är av språklig karaktär.

16 § Med hänvisning till motiveringen ovan föreslås att "förnyad" stryks.

Ärendets behandling

Lagtinget har den 30 maj 2008 inbegärt social- och miljöutskottets yttrande över framställningen.

Utskottet har i ärendet hört landskapsregeringsledamoten Katrin Sjögren, chefläkaren Margareta Bondestam, förvaltningschefen Björn-Olof Ehrnström, patient- och klientombudsmannen Marina Karlsson, lagberedaren Mathias Lundqvist, jämställdhetsinspektören Vivan Nikula och landskapsläkaren Birger Sandell. Dessutom har utskottet per telefon hört professorn och överläkaren i onkologi vid Umeå universitetssjukhus Roger Henriksson.

I ärendets avgörande behandling deltog ordföranden Åke Mattsson, viceordföranden Henry Lindström samt medlemmarna Sirpa Eriksson, Roger Jansson och Carina Aaltonen.

Utskottets förslag

Med hänvisning till det anförda föreslår utskottet

att lagtinget antar lagförslaget i följande lydelse:

L A N D S K A P S L A G
om ändring av 2 och 16 §§ landskapslagen om hälso- och sjukvården

I enlighet med lagtingets beslut fogas till 2 § landskapslagen (1993:60) om hälso- och sjukvården nya 2, 3, 4 och 5 mom. samt till lagens 16 § ett nytt 2 mom. som följer:

2 §

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

Var och en vars hälsotillstånd har blivit föremål för en bedömning inom specialsjukvården har rätt till en andra medicinsk bedömning av samma hälsotillstånd om

1) han eller hon lider av en livshotande eller särskilt allvarlig sjukdom eller skada eller ett (uteslutning) sådant långvarigt smärttillstånd som väsentligen påverkar livskvaliteten,

2) vetenskap och beprövad erfarenhet inte ger entydig vägledning och

3) det medicinska ställningstagandet kan innebära särskilda risker för den enskilde eller vara av stor betydelse för dennes framtida livskvalitet.

I hälso- och sjukvården innefattas även en rätt att bli informerad om rätten till en andra medicinsk bedömning av hälsotillståndet då de i 2 mom. 1-3 punkten angivna omständigheterna föreligger.

Patienten skall erbjudas den behandling som den andra medicinska bedömningen kan föranleda.

En medicinskt sakkunnig tjänsteman inom Ålands hälso- och sjukvård beslutar om rätten till en (uteslutning) andra medicinsk bedömning. Om den enskilde därvid anser sig felaktigt ha nekats rätt enligt 2 mom. ska beslutet på den enskildes begäran omprövas av ytterligare en medicinsk sakkunnig tjänsteman inom Ålands hälso- och sjukvård.

16 §

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

Utöver vad som anges i 1 mom. ska reglementet även närmare ange vem som beslutar om rätten till en (uteslutning) andra medicinsk bedömning samt vem som omprövar ett sådant beslut.

__________________

Ikraftträdelsebestämmelsen lika som framställningen

__________________

Utskottet föreslår vidare att

lagtinget hemställer om att landskapsregeringen snarast förelägger lagtinget en framställning med förslag till ändringar i landskapslagen om hälso- och sjukvården i vilken det klargörs vilka bestämmelser om hälso- och sjukvården som ska finnas i lag, förordning, den årliga hälso- och sjukvårdsplanen respektive reglementet.

Mariehamn den 30 oktober 2008

Ordförande

Åke Mattsson

Sekreterare

Marine Holm-Johansson

Ålands lagting

Genvägar

Kontaktuppgifter