Styrning av hälso- och sjukvården

 

Innehållsförteckning

1.        Bakgrund. 2

2. Behörighetsfördelning mellan Åland och riket 5

2.1.     Lagstiftningsbehörighet 5

2.2.     Förvaltningsbehörighet 6

2.3.     Behörighet att styra tjänsteutbudet inom hälso- och sjukvården. 6

3.        Landskapsregeringens styrning av ÅHS. 9

3.1.     Utnämning av ÅHS styrelse. 9

3.2.     Budgetstyrning. 10

3.3.     Fastställande av patientavgifter 11

3.4.     Förordningar 11

3.5.     Fastställande av betydande ändringar av organisation eller verksamheten. 12

3.6.     Anvisningar 13

3.7.     Beslut om att frångå vårdgaranti 15

3.8.     Myndighetsdirektiv. 15

3.9.     Hälso- och sjukvårdsbyråns styrningsarbete. 16

4.        Styrning via tillsyn. 17

5.        ÅHS interna styrning. 18

5.1.     Styrelsen. 18

5.2.     Ledningsgruppen. 19

5.3.     Hälso- och sjukvårdsdirektören. 20

5.4.     Andra ledande befattningar inom tjänstemannaorganisation. 20

5.5.     Övergripande strategisk planering och uppföljning. 21

5.6.     Specifika styrprocesser och styrdokument 23

6.        Styrning av privat hälso- och sjukvård. 26

7.        Preliminära slutsatser från arbetsgruppen. 27

7.1.     Styrning av ÅHS. 27

7.2.     Privat hälso- och sjukvård. 28

 

 

1.  Bakgrund

 

För ca 35 år sedan började planeringen för att överföra hela huvudmannaskapet för hälso- och sjukvården på Åland till landskapsregeringen. Dittills hade hälso- och sjukvården delvis styrts av kommunerna och delvis av landskapet. Behoven för en sammanhållen lagstiftning och organisation argumenterades för bland annat i en utredning om hälso- och sjukvårdens samordning från år 1992.[1]  Landskapslagen (1993:60) om hälso- och sjukvården trädde i kraft 1994, då Ålands hälso- och sjukvård (ÅHS) startade sin verksamhet. ÅHS var resultatet av en sammanslagning av primärvård och mentalvård som tidigare haft kommunerna som huvudman, samt Ålands centralsjukhus som sedan tidigare lydde under landskapsstyrelsen (motsvarigheten till landskapsregeringen). Därmed upplöstes kommunalförbunden Ålands folkhälsoförbund (som ansvarat för primärvården och det förebyggande arbetet) och Ålands vårdförbund (som ansvarat för mentalvården). När lagen trädde i kraft upphävdes flera lagar, inklusive landskapslagen (1946:26) om centralsjukhus för landskapet Åland, landskapslagen (1976:43) om fördelning av driftskostnaderna vid Ålands centralsjukhus, landskapslagen (1973:31) om fördelningen av anläggningskostnaderna vid Ålands centralsjukhus, landskapslagen (1973:22) om folkhälsoarbetet, landskapslagen (1973:23) angående införande av landskapslagen om folkhälsoarbetet, samt landskapslagen (1991:56) om tillämpning av vissa riksförfattningar rörande mentalvården.

 

1993 års hälso- och sjukvårdslag och skapandet av ÅHS innebar således att den offentliga hälso- och sjukvården samlades inom en organisation och styrdes genom i huvudsak en lag (med undantag för den rikslagstiftning som gäller även på Åland, se avsnitt 1.1.). Motiven för denna omfattande reform var att skapa en sammanhållen politisk styrning, stävja kostnadsutvecklingen och rationalisera resursanvändningen, samt säkerställa jämlik tillgång till kvalitetssäkrad vård för alla medborgare oavsett kommuntillhörighet.

 

År 2011 trädde en ny hälso- och sjukvårdslag i kraft. Det huvudsakliga behovet för en förnyad lagstiftning var ”den stora bristen på reglering i lag av innehållet i och omfattningen av den hälso- och sjukvård som samhället ska erbjuda befolkningen”. Man konstaterade att ÅHS i hög utsträckning dittills ”följt rikets lagstiftning om hälso- och sjukvård samt med stöd av den utfärdade rekommendationer, trots att dessa inte varit gällande i landskapet”. Detta ansågs var en ohållbar situation och lagen föreslogs därför innehålla mer bestämmelser om ÅHS organisation och verksamhet, samt om hur tjänsteutbudet vid ÅHS skulle kunna styras. Syftet med lagen var således att ta ytterligare ett steg mot en helhetsreglering av den offentliga hälso- och sjukvården. Avsikten var också att lagen senare skulle ”kompletteras med mera detaljerade bestämmelser inom olika områden på förordningsnivå”. Samtidigt skulle ÅHS fortsatt vara ”en relativt fristående myndighet med stor frihet att besluta om sina inre angelägenheter”.[2] Denna något ambivalenta inställning till ÅHS frihetsgrader präglar även mycket av dagens debatt om styrningen av hälso- och sjukvården, som i hög utsträckning handlar om hur man bör hantera kostnadsutvecklingen och det offentliga tjänsteutbudets omfattning när de medicinska möjligheterna ständigt ökar.

 

Den föreliggande analysen är del av arbetet att ta fram en strategi för framtidens hälso- och sjukvård på Åland, till år 2040. Liksom i processen att ta fram övriga delanalyser har utkast och preliminära slutsatser redovisats för den parlamentariska referensgruppen och ÅHS styrelse. Dessutom har konsultationer hållits med ÅMHM, ombudsmannamyndigheten, en hälso- och sjukvårdsexpertgrupp där även privata vårdgivare ingick, samt ÅHS personalrepresentanter, klinikchefer och vårdchefer.

 

Analysen granskar den gällande hälso- och sjukvårdslagen och annan relevant lagstiftning, samt erfarenheter av de styrningsverktyg- och processer som idag är aktuella på Åland, för att identifiera strategiska frågeställningar gällande framtidens styrning av hälso- och sjukvården.  I figur 1 beskrivs schematiskt de olika delarna av styrningen av den offentliga sjukvården på Åland, vilka återspeglas i denna rapports olika avsnitt. Lagstiftnings- och förvaltningsbehörighetfördelning mellan Åland och riket diskuteras i avsnitt 2. I avsnitt 3 diskuteras Ålands landskapsregerings styrning av ÅHS, i avsnitt 4 styrning via tillsyn och i avsnitt 5 ÅHS interna styrning. I avsnitt 6 diskuteras styrning av privat hälso- och sjukvård. I varje avsnitt identifieras strategiska frågeställningar. Arbetsgruppens preliminära slutsatser redovisas i avsnitt 7.   

 

Figur 1. Schematisk beskrivning av huvudkomponenterna i styrningen av ÅHS.

Not: ÅMHM; Ålands miljö- och hälsoskyddsmyndighet, LR; Landskapsregeringen, TTV; Tillstånds- och tillsynsverket, DI; Datainspektionen.

 

Figur 1 är en förenkling av en alltmer komplex verklighet, där hälso- och sjukvården i ökande grad även styrs av annat än sådan lagstiftning som specifikt berör hälso- och sjukvårdssektorn. Utöver grundlagen, självstyrelselagen och annan övergripande lagstiftning, styrs hälso- och sjukvården även av lagstiftning på ett antal specifika områden som har effekter på hälso- och sjukvårdsverksamheten, såsom sektorslagstiftning om offentlig verksamhet, data/IT/cyber-säkerhet, kunduppgiftshantering, arkiv, upphandling, jämställdhet, mm.

 

EU lagstiftning styr i varierande omfattning såväl hälso- och sjukvårdslagstiftningen som annan sektorslagstiftning. En grundprincip är att medlemsländerna ansvarar för att organisera och tillhandahålla hälso- och sjukvård och att EU:s roll i hälsopolitiken utgör ett komplement till den nationella styrningen av hälso- och sjukvården. Det finns emellertid ett antal områden där EU-lagar mer direkt styr medlemsländernas hälso- och sjukvård, som till exempel gällande läkemedel, medicintekniska produkter, organ, blod, vävnader och celler; patienträttigheter vid gränsöverskridande hälso- och sjukvård; allvarliga gränsöverskridande hot mot människors hälsa; samt hälsofrämjande insatser inom delar av folkhälsoarbetet, t.ex. gällande cancerprevention och tobakslagstiftning. Det finns även internationella fördrag på hälsoområdet som Åland är bundet till.

 

Den här föreliggande analysen har begränsats till åländsk hälso- och sjukvårdslagstiftning och på Åland tillämpbar rikslagstiftning på hälso- och sjukvårdsområdet, men det är viktigt att beakta att styrning av hälso- och sjukvården även innefattar annan lagstiftning och att de som ansvarar för styrningen av hälso- och sjukvården därför behöver besitta bred kompetens som motsvarar hela den relevanta lagstiftningen.        

2. Behörighetsfördelning mellan Åland och riket

 

2.1.       Lagstiftningsbehörighet

Hälso- och sjukvård är åländsk lagstiftningsbehörighet enligt 18 §, 12 punkten i självstyrelselagen (1991:71) för Åland (självstyrelselagen). Landskapslagen (2011:114) om hälso- och sjukvård (hälso- och sjukvårdslagen) samt landskapslagen (2024:29) om privat hälso- och sjukvård utgör grundstenarna för den övergripande styrningen av hälso- och sjukvården på Åland. Den strategiska inriktningen gällande den framtida styrningen av hälso- och sjukvården behöver därför i stor utsträckning fokusera på hur dessa landskapslagar kan vidareutvecklas. Enligt det gällande regeringsprogrammet (2023-2027) ska en revidering av hälso- och sjukvårdslagen inledas under mandatperioden.  Blankettlagstiftning om patientens ställning och rättigheter (1993:61), respektive tillämpning på Åland av lagen om gränsöverskridande hälso- och sjukvård (2014:28) (implementering av EUs patientrörlighetsdirektivet (2011/24/EU)) behöver också beaktas.

 

Det finns emellertid flera specialområden inom hälso-och sjukvården där Åland inte har lagstiftningsbehörighet. Riket har lagstiftningsbehörighet på följande områden (enligt 27 § 24, 29 och 30 punkten i självstyrelselagen);

·         Behörigheten att vara verksam inom hälso- och sjukvården (Lag om yrkesutbildade personer inom hälso- och sjukvården, FFS 559/1994).

·         Apoteksväsendet, mediciner, narkotiska ämnen, samt framställning av gifter (bland annat läkemedelslagen (FFS 395/1987) och narkotikalagen (FFS 373/2008).

·         Administrativa ingrepp i den personliga friheten, bland annat Mentalvårdslagen (FFS 1116/1990).

·         Smittsamma sjukdomar hos människor (Lag om smittsamma sjukdomar, FFS 1227/2016).

·         Kastrering och sterilisering (Steriliseringslagen, FFS 283/1970).

·         Avbrytande av havandeskap (Lagen om avbrytande av havandeskap, FFS 239/1970).

·         Konstbefruktning (Lagen om assisterad befruktning. FFS 1237/2006).

·         Dödförklaring och rättsmedicinska undersökningar (Lag om utredande av dödsorsak, FFS 459/1973).

 

Åland kan således inte själv styra över flera specialområden inom hälso- och sjukvården. Av dessa är behörigheten att vara verksam inom hälso- och sjukvården (se delanalys 5 om kompetensförsörjning), samt apoteksväsendet och mediciner av särskild stor strategisk betydelse. Riket har dessutom lagstiftningsbehörighet för arbetsrätt (27 § 21 punkten) inklusive företagshälsovård, vilket reglas i lagen om företagshälsovård (FFS 1383/200), samt för socialförsäkring (enligt 29 § 3 punkten) inklusive ersättningar för privat hälso- och sjukvård via Folkpensionsanstalten (Sjukförsäkringslag FFS 1224/2001). Detta innebär att riket styr över förutsättningarna för de dominerande finansieringskanalerna för privat hälso- och sjukvård på Åland (se även bilagan om privat hälso- och sjukvård, i delanalys 2 om hälso- och sjukvårdens finansiering).

 

Riket har behörigheten för lagstiftning gällande förberedelser inför undantagsförhållanden och undantagsförhållanden. Åland har emellertid behörigheten för störningssituationer under normalförhållanden, inklusive för hälso- och sjukvården. Styrning i dessa situationer diskuteras i delanalys 9 om beredskap.

 

Som diskuterats i inledningen finns även annan sektorslagstiftning som påverkar hälso- och sjukvården. Behörigheten mellan Åland och riket varierar mellan dessa sektorslagstiftningar.

2.2.      Förvaltningsbehörighet

Som grundregel, enligt självstyrelselagen, följer förvaltningsbehörigheten lagstiftningsbehörigheten. Således har Åland förvaltningsbehörighet, och styr över de flesta områdena inom hälso- och sjukvården. Riket förvaltar i sin helhet bland annat apoteksväsendet, läkemedel och behörigheten att vara verksam inom hälso- och sjukvården.

 

Genom överenskommelseförordning kan ansvaret för förvaltning överföras till Åland för ett område som riket har lagstiftningsbehörighet, och vice versa. Genom en överenskommelseförordning[3] ska Ålands landskapsregering på Åland sköta vissa uppgifter inom hälso- och sjukvården som enligt den rikslagstiftning som gäller i landskapet ankommer på Tillstånds- och tillsynsverket. Detta gäller delar av tillsynen av yrkesutbildade personer inom hälso- och sjukvården (enligt lagen om yrkesutbildade personer inom hälso- och sjukvården (FFS 559/1994), administrativa ingrepp i den personliga friheten (Mentalvårdslagen, FFS 1116/1990), steriliseringar (Steriliseringslagen, FFS 283/1970), samt avbrytande av havandeskap (Lag om avbrytande av havandeskap, FFS 239/1970), utredning av dödsorsak (Lag om utredande av dödsorsak, FFS 459/1973), samt företagshälsovård (Lag om företagshälsovård, FFS 1383/2001). Förvaltningsbehörighet på dessa områden innebär att Åland kan styra över de operativa aspekterna på dessa tillsynsområden, men saknar inflytande över den strategiska inriktningen som förutsätter lagstiftningsbehörighet. Tillsyn diskuteras ytterligare i delanalys 7 om patientsäkerhet.

 

I övrigt har Åland, enligt 30 § 9 punkten i självstyrelselagen, även förvaltningsbehörighet gällande många uppgifter som anges i smittskyddslagen. Denna förvaltningsbehörighet innefattar bland annat landskapsregeringens ansvar för den allmänna planeringen, styrningen och övervakningen av bekämpningen av smittsamma sjukdomar.

 

En strategisk fråga för framtiden är om lagstiftningsbehörigheten eller förvaltningsbehörigheten bör ändras på något område. En sådan ändring kan endast ske genom revidering av självstyrelselagen eller genom överenskommelseförordning och kan således inte göras unilateralt. 

 

2.3.      Behörighet att styra tjänsteutbudet inom hälso- och sjukvården

Styrningen av tjänsteutbudet är central för hälso- och sjukvårdens innehåll och därmed dess övergripande kvalitet, säkerhet, effektivitet och kostnadseffektivitet. Styrningen innefattar analyser och beslut om vilka metoder och teknologier som ska användas inom hälso- och sjukvården för diagnos, behandling, rehabilitering, prevention, osv. Genom styrning av tjänsteutbudet ska det avgöras vilka nya produkter och metoder som ska införas och vilka gamla som ska utrangeras. Bedömningen behöver baseras på värdering av tillgänglig vetenskap gällande bland annat effekt, säkerhet, nytta, praktisk användbarhet och kostnad och detta behöver vägas utifrån etiska prioriteringsprinciper.    

 

Styrningen av tjänsteutbudet inom hälso- och sjukvården är till de flesta delar åländsk behörighet, undantaget de fall då tjänsteutbudet styrs inom ett specifikt område där riket har behörighet (se avsnitt 1.1. och 1.2.).

 

Ett viktigt område som styrs av riket är utbud, tillgänglighet, anvisningar om användning av, uppföljning och tillsyn gällande läkemedel och produkter av läkemedelstyp. Detta styrs av riksmyndigheterna Säkerhets- och utvecklingscentret för läkemedelsområdet (Fimea) samt Läkemedelsprisnämnden. Fimea utövar översyn och kontroll av mediciner, medicintekniska produkter, blod- och vävnadspreparat. Fimea har bland annat som uppdrag att producera och sammanställa utvärderingar av det terapeutiska och ekonomiska värdet av läkemedel. På detta område gäller även EU reglering. Europeiska läkemedelsmyndigheten (EMA) har en centraliserad och samordnande roll för alla EU-länder. EMA:s huvuduppgift är att godkänna och övervaka läkemedel i EU. Läkemedelsföretagen ansöker hos EU-kommissionen om ett godkännande för försäljning. Om tillståndet beviljas kan de sälja sitt läkemedel i alla EU- och EES-länder. Genom ett nära samarbete med Fimea, säkerställer EMA att läkemedel som säljs i Finland uppfyller gemensamma europeiska standarder för säkerhet och effekt. Läkemedelsprisnämnden har å sin sida till uppgift att fastställa om läkemedel är ersättningsgilla i Finland samt det skäliga partipris som kan godtas som ersättningsgrund. Dessa aktörer är således centrala för att styra över utbudet och tillgängligheten för läkemedel nationellt, inklusive på Åland.

Ett annat område som riket styr över är vaccinationsprogrammet. THL ansvarar för att styra detta även på Åland, utifrån rikets behörighet gällande smittskydd.

   

Ett ytterligare exempel är Folkpensionsanstaltens (FPA) indirekta styrning över delar av det tjänsteutbud som delfinansieras av FPA, inklusive subventionerad privat hälso- och sjukvård och delar av företagshälsovården.   

 

Social- och hälsovårdsministeriet ansvarar för lagstiftningen om screening i riket. Åland har valt att följa rikets screeningprogram, som ett minimum, trots att lagstiftning gällande vilka som ska bjudas in till screening för olika sjukdomar är åländsk behörighet. Enligt 27 § i lagen om hälso- och sjukvård 27 § ska ÅHS ordna screening i enlighet med det nationella screeningprogrammet, men man kan utöver detta, då det är medicinskt motiverat, ordna ytterligare screeningar.

 

Utmaningar och strategiska utvecklingsområden kopplade till styrning av tjänsteutbudet inom hälso- och sjukvården på Åland berörs inom olika avsnitt nedan. En övergripande utmaning är att det saknas resurser och kapacitet att genomföra det omfattande och komplexa analysarbete som behöver göras kontinuerligt för att skapa kunskapsunderlag för beslut om tjänsteutbudet. Det är oftast nödvändigt att på Åland använda sig av analyser som gjorts av riksmyndigheter eller myndigheter i andra länder, eller internationella expertorgan och hälsomyndigheter. Det är därför en övergripande strategisk fråga vilka principer som ska gälla för att använda och vid behov anpassa beslut och riktlinjer för tjänsteutbudet och medicinska metoder och tekniker som är framtagna utanför Åland gällande områden där Åland har egen behörighet men saknar kapacitet att göra egna analyser. Inom vissa områden är behörigheten delad mellan Åland och riket, vilket innebär en ytterligare komplexitet.     

 

Det finns stora strategiska frågor på detta område även i riket. Social- och hälsovårdsministeriet har konstaterat att det finns problem med fragmentering, partiell duplicering och bristande systematik i bedömningen av metoder och teknologier inom hälso- och sjukvården i Finland. Av denna anledning har man nyligen publicerat en utredning om organisationsmodeller för den nationella utvärderingen av hälso- och sjukvårdsmetoder.[4] Utredningen presenterar tre alternativa organisationsmodeller som syftar till att förbättra effektiviteten i utvärdering av medicinsk teknik (eller HTA, Health Technology Assessment), främja användningen av effektiva metoder inom hälso- och sjukvården och förbättra jämlikheten mellan både regionala och befolknings- och patientgrupper. Utredningen beställdes av regeringen Orpo med målsättningen att stärka de nationella utvärderingarna av medicinsk teknik genom att samla expertis och resurser från de myndigheter som idag producerar bedömningar av nationella hälso- och sjukvårdsmetoder: THL, Fimea, Prisnämnden för läkemedel i Finland, urvalsrådet för hälso- och sjukvårdstjänster (se avsnitt 2.6.), FPA och välfärdsområdena.

 

De delar av denna process som berör medicinsk teknik är delvis styrd på EU nivå, inom ramarna för EU:s arbete kring utvärdering av medicinsk teknik. EU:s HTA-förordning[5] är ett ramverk för medlemsstaternas samarbete vad gäller medicinsk teknik på unionsnivå och en mekanism enligt vilken all information samt alla uppgifter, analyser och annan evidens som krävs för den gemensamma kliniska granskningen av medicinsk teknik endast ska lämnas in en gång på unionsnivå av utvecklaren av medicinsk teknik, gemensamma regler och metoder för den gemensamma kliniska granskningen av medicinsk teknik. HTA definieras i HTA-förordning som ”en tvärvetenskaplig process som sammanfattar information om de medicinska, patientrelaterade och sociala aspekterna samt de ekonomiska och etiska frågorna vad gäller användningen av medicinsk teknik på ett systematiskt, öppet, opartiskt och robust sätt”. HTA-förordningen påverkar inte medlemsstaternas befogenhet att dra slutsatser om en medicinsk tekniks relativa effektivitet eller att fatta beslut om hur en medicinsk teknik ska användas i det specifika nationella hälso- och sjukvårdssammanhanget. Förordningen inkräktar inte på medlemsstaternas exklusiva befogenhet, inbegripet vad gäller nationella beslut om prissättning och subvention, och påverkar inte heller några andra befogenheter som gäller medlemsstaternas förvaltning och tillhandahållande av hälso- och sjukvård eller fördelningen av de resurser som tilldelats för denna.

 

 

3.   Landskapsregeringens styrning av ÅHS

 

Enligt hälso-och sjukvårdslagens 2 § är ÅHS den myndighet som tillhandahåller den offentliga hälso- och sjukvården på Åland. ÅHS är underställd landskapsregeringen och landskapsregeringen handhar den allmänna styrningen av ÅHS. Landskapsregerings styrning av ÅHS sker med stöd i hälso- och sjukvårdslagen främst med de styrningsverktyg som diskuteras nedan.

 

3.1.       Utnämning av ÅHS styrelse

Landskapsregeringen tillsätter ÅHS styrelse med en mandattid på fyra år och kan närsomhelst avsätta styrelsen i sin helhet eller en enskild medlem eller ersättare i styrelsen (3 § i hälso- och sjukvårdslagen). Styrelsen ska ha minst 5 och maximalt 7 ledamöter. 

 

Styrelsens sammansättning har traditionellt speglat det politiska förhållandet i lagtinget och därmed närmast fungerat som ett politiskt organ. Detta konstaterades redan vid en utvärdering av ÅHS år 2009.[6] I detaljmotiven till 1993 års hälso- och sjukvårdslag stod att ”avsikten är att styrelsens sammansättning skall spegla lagtingets sammansättning. Antalet medlemmar i styrelsen bör därför i viss utsträckning kunna variera”.[7] I detaljmotiven till 2011 års lag hade detta ändrats till ”Landskapsregeringen föreslår inga detaljerade bestämmelser om hur styrelsen ska vara sammansatt. Idag tillsätts styrelsen utgående från den politiska sammansättningen i lagtinget och landskapsregeringen. Ett annat alternativ är en styrelse med medlemmar som representerar olika kunskapsområden i stället för olika politiska partier. Även en kombi-nation av styrelsemodellerna är möjlig, med såväl sakkunnigt som politiskt tillsatta medlemmar.” Det fanns i lagförslaget inget resonemang kring varför man avsåg införa större flexibilitet gällande styrelsens sammansättning. Ändringen ledde i vilket fall inte till någon ändrad praxis förrän regeringen Sjögren 2 (2023-2027) för första gången tillsatte en styrelse med tre sakkunniga på hälso-och sjukvårdsområdet och tre lagtingsledamöter från regeringspartierna, men inga styrelsemedlemmar från oppositionspartierna. På grund av kritik riktad mot denna ordning fattade landskapsregering år 2026 beslut om att utse en sjunde styrelseledamot från ett av oppositionspartierna.

 

Vid en överblick hur styrelser tillsätts i vårt närområde kan konstateras att i Finland framgår det enligt Lag om välfärdsområden (FFS 611/2021) att det är välfärdsområdesfullmäktige som tillsätter välfärdsområdesstyrelsen. I Sverige framgår det enligt Kommunallagen (SFS 2017:25) att fullmäktige tillsätter en styrelse, detta gäller för både kommuner och regioner. I de åländska kommunerna är det på samma sätt, vilket framgår av Kommunallag (1997:73) för landskapet Åland, där fullmäktige tillsätter en styrelse.

Skulle man tillämpa samma principer för tillsättandet av ÅHS styrelse skulle det vara lagtinget, som efter lagtingsvalet tillsätter en styrelse. Det ska dock noteras att lagtinget skiljer sig tydligt från både finska välfärdsfullmäktige och svenska regionfullmäktige i och med lagstiftningsbehörigheten. Maktfördelningsprincipen om att skilja på verkställande och lagstiftande maktfördelning behöver beaktas.

 

 

Strategiska frågeställningar för framtiden är om landskapsregeringen fortsatt ska utse styrelsen eller om det i stället ska vara lagtinget; om principerna för styrelsens sammansättning i framtiden (åter) ska regleras i hälso- och sjukvårdslagen; samt om principen ska vara att styrelsens sammansättning ska spegla lagtinget och därmed vara helt politisk, eller om den ska vara helt ”professionell”, eller en hybrid av dessa.

    

3.2.      Budgetstyrning

Landskapsregeringen lägger årligen en budgetproposition gällande ÅHS till lagtinget, baserat på ett budgetförslag från ÅHS styrelse (11 § i hälso-och sjukvårdslagen). Separata beslut om ytterligare budgetmedel för specifika ändamål kan fattas genom ändringsbudget.

 

I hälso- och sjukvårdslagens 1 § 3 punkt står att hela befolkningen i landskapet har rätt till sådan hälso- och sjukvård som vars och ens hälsotillstånd förutsätter, inom de gränser som står till hälso- och sjukvårdens förfogande vid respektive tidpunkt. Landskapets hälso- och sjukvårdsbudget sätter ramarna för resurstillgången. Den kan också i grova drag styra prioriteringar mellan ÅHS olika verksamheter och därmed påverka tjänsteutbudet. Hälso- och sjukvårdslagen saknar emellertid tydliga skrivningar om och hur tjänsteutbudet ska styras av landskapsregeringen, samt om och hur kostnadseffektivitet ska beaktas vid prioriteringar inom hälso- och sjukvården.[8] Det kan också konstateras att det saknas tydliga skrivningar om vilka principer som ska styra tjänsteutbudet generellt, inte bara gällande nytta i relation till kostnad.

 

I riket har man konstaterat ett behov att uppdatera lagstiftningen på denna punkt och regeringen har lagt en proposition med förslag till ändringar av bland annat hälso- och sjukvårdslagen där en ny paragraf föreslås gällande principerna för att bestämma vilka tjänster och metoder som ska höra till tjänsteutbudet inom den offentliga hälso- och sjukvården. De föreslagna principerna är behovsprincipen, säkerhetsprincipen, principen om verkningsfullhet och principen om kostnadsnyttoeffekt. Som genomgående principer föreslås i riket jämlikhet och människovärdets okränkbarhet.[9]

 

Motsvarande ändringar bör övervägas i den kommande revideringen av landskapslagen om hälso- och sjukvård. Det är i nuläget upp till ÅHS styrelse att bestämma, via reglementet, över vilka principer som ska styra prioriteringarna inom ÅHS. I ÅHS reglemente[10], vilket antas av ÅHS styrelse (se avsnitt 4.1.), anges att tre etiska principer ska beaktas vid prioriteringar - människovärdesprincipen, behovs- och solidaritetsprincipen, samt kostnadseffektivitetsprincipen.[11] Detta motsvarar i stora drag rikets förslag till lagändring som diskuteras ovan och hänvisar ordagrant till principer och koncept som finns i de etiska grunderna för prioriteringar som gäller inom svensk hälso- och sjukvård.[12]

 

Redan utvärderingen från 2009[13] drog slutsatsen att uppgiftsfördelningen mellan lagtinget, landskapsregeringen och styrelsen för ÅHS var något oklar gällande prioriteringar och principer för vad som ska ingå i tjänsteutbudet. Man konstaterade att den politiska styrningen från lagtingets och landskapsregeringens sida var något otydlig beroende bl.a. på att målformuleringen

i budgeten och den plan för hälso- och sjukvården som då skulle antas av landskapsregeringen (se avsnitt 4.5.) var något för allmänt hållen. Utvärderingen rekommenderade bland annat att stärka den politiska styrningen av verksamheten inom ÅHS genom att förtydliga strukturen och uppgifterna, eventuellt genom förordning, samt att ÅHS reglementet skulle fastställas av landskapsregeringen för att det skall få bindande verkan.

 

En strategisk framtidsfråga är hur och på vilken nivå (landskapsregeringen och lagtinget via lagstiftning och budget, respektive ÅHS genom interna prioriteringsprocesser) vårdens tjänsteutbud ska styras för att vara behovsanpassat, verkningsfullt, säkert, jämlikt och kostnadseffektivt. Vid revideringen av hälso- och sjukvårdslagen behöver det övervägas att införa bestämmelser om de principer som ska användas för att bestämma tjänsteutbudet inom den offentliga hälso- och sjukvården, baserat på en etisk prioriteringsplattform.

 

3.3.      Fastställande av patientavgifter

Landskapsregeringen beslutar, i enlighet med 17 § i hälso- och sjukvårdslagen, genom landskapslag (2007:23) om grunderna för avgifter till Ålands hälso- och sjukvård, om patientavgifterna för de tjänster som ÅHS producerar. I landskapslag om grunderna för avgifter till ÅHS regleras i huvudsak avgifterna inom hälso- och sjukvården såsom avgiftsfria tjänster och högkostnadsskydd. I Handbok för patientavgifter regleras övriga avgifter. Landskapsregeringen fastställer Handboken för patientavgifter för ÅHS. Avgifterna ses i regel över varje mandatperiod med det finns inget i lag angivet tidsintervall för detta. Det finns i dagsläget inga tydliga principer för att använda patientavgifter som ett verktyg för att styra patientflöden. En strategisk fråga är om man i större utsträckning än idag ska styra patientflöden, t.ex. till primärvården genom att ytterligare differentiera patientavgifterna mellan primärvård och specialsjukvård.

 

3.4.      Förordningar

Genom förordning kan landskapsregeringen ge närmare bestämmelser om ÅHS verksamhet inom följande områden (55 § i hälso- och sjukvårdslagen);

·         Rådgivningen för gravida och barn under läropliktsåldern, skolhälsovården, studerandehälsovården, och förebyggande tandvården för barn och unga. Landskapsregeringen har i detta syfte tagit fram Landskapsförordning (2015:28) om rådgivning för gravida och barn, skol- och studerandehälsovård samt förebyggande mun- och tandvård för barn och unga.

·         Den prehospitala akutsjukvårdens uppgifter och grunder för bestämmande av servicenivån och arbetsuppgifterna för personalen som medverkar i vården samt om första insatsen. Landskapsregeringen har tagit fram Landskapsförordning (2014:10) om prehospital akutsjukvård.

·         Medicinska rehabilitering. Ingen förordning finns.

·         Screening. Ingen förordning finns.

 

Landskapsregeringen har, trots den ursprungliga intentionen att genom 2011 års hälso- och sjukvårdslag kunna styra ÅHS tjänsteutbud mer, använt denna förordningsfullmakt i ganska begränsad utsträckning. Landskapsförordning om rådgivning för gravida och barn, skol- och studerandehälsovård samt förebyggande mun- och tandvård för barn och unga har inte uppdaterats sedan den tillkom år 2015. Landskapsförordning om prehospital akutsjukvård uppdaterades 2021. Gällande Medicinsk rehabilitering och screening finns inga förordningar. En arbetsgrupp för tydliggöranande av begreppet medicinsk rehabilitering samt kartläggning av ansvarsfördelning rekommenderade år 2023 att man skulle anta en förordning som definierar oklara begrepp och innehåll beträffande medicinsk rehabilitering.[14] Någon förordning har ännu inte tagits fram.

 

Inte heller för screening har någon förordning tagits fram. Den rättsliga tolkningen av förordningsfullmakten gällande screening i 55 § är att landskapsregeringen inte kan göra egna kompletteringar till screeningprogrammet i en sådan förordning. Screening regleras i stället i 27 §. Enligt 27 § ska ÅHS (som redan nämnts i avsnitt 1.3.) följa det nationella screeningprogrammet och kan därutöver själva ordna annan screening. Landskapsregeringen kan via budgetstyrning indirekt styra ÅHS att utvidga screeningen, vilket skedde år 2022 då utvidgade åldersgrupper för mammografiscreening utöver vad som ingår i det nationella screeningprogrammet skrevs in i budgeten. Senare antog ÅHS styrelse en utvidgning av åldersgrupperna som delvis motsvarande motiveringen för det extra budgetanslaget, men där inte samtliga föreslagna åldersgrupper ingick på grund av bemanningsutmaningar inom radiologin.[15]   

 

En strategisk fråga för framtiden är om möjligheten att ta fram förordningar bör utnyttjas i större eller mindre utsträckning av landskapsregeringen, samt om hälso- och sjukvårdslagen bör revideras så att en tydligare förordningsfullmakt finns.

 

3.5.      Fastställande av betydande ändringar av organisation eller verksamheten

ÅHS styrelsebeslut om betydande ändringar av organisationen ska fastställas av landskapsregeringen innan de verkställs (12 § i hälso- och sjukvårdslagen). På motsvarande sätt ska ÅHS styrelsebeslut om betydande inskränkningar eller omprioriteringar av verksamheten fastställas av landskapsregeringen innan det verkställs, förutsatt att förändringarna inte finns redovisade i budget eller fordrar lagtingets godkännande vid budgetbehandlingen (23 § i hälso- och sjukvårdslagen).

 

Det finns ett fåtal exempel på att landskapsregeringen fastställt betydande ändring av ÅHS organisation eller verksamheten utanför den reguljära budgetstyrningen. Det har bland annat handlat om ändring av antalet vårdplatser och fastställande av kliniksammanslagning.[16] Enligt detaljmotiveringarna till förslaget till hälso- och sjukvårdslagen[17] ska ÅHS vara en relativt fristående myndighet med stor frihet att besluta om sina inre angelägenheter. Budgeten är det primära styrmedel landskapsregeringen och lagtinget har för att påverka organisationen. Alla större förändringar av organisationen eller omprioritering av verksamheten ska redogöras för i ÅHS budgetförslag. För det fall att ÅHS beslutar om förändringar under pågående verksamhetsår som på ett betydande sätt avviker från budgeten, föreslogs att mera betydande sådana förändringar av ÅHS organisation skulle fastställas av landskapsregeringen. I detaljmotiveringarna bedömdes att det är omöjligt att ange en exakt gränsdragning för vilka förändringar som är betydande, men avsikten med bestämmelsen var att fastställelse endast ska förekomma i undantagsfall. 

 

En strategisk fråga för framtiden är hur det bör förtydligas gällande vilken typ av ”betydande ändringar av ÅHS organisation eller verksamheten” som ska föranleda ett fastställande av landskapsregeringen.

 

3.6.      Anvisningar

Landskapsregeringen utfärdar vid behov närmare anvisningar gällande god vårdpraxis (15 § i hälso- och sjukvårdslagen). Anvisningar är till sin karaktär rådgivande.

 

I det ursprungliga lagförslaget till hälso- och sjukvårdslagen (år 2011) fanns inte fullmakten att ge ut anvisningar nämnd i 15 §. Följaktligen fanns inga detaljmotiveringarna till förslaget till hälso- och sjukvårdslagen och det är därför oklart i vilka situationer och med vilket ändamål som anvisningarna skulle kunna utfärdas. I det ursprungliga lagförslaget fanns i stället ett förslag till en separat paragraf (16 § i lagförslaget) gällande ”Enhetliga grunder för vård” där det föreslogs att de riksomfattande enhetliga grunderna för icke-brådskande vård i Finland skulle tillämpas även inom ÅHS. I riket ansvarar social- och hälsovårdsministeriet (SHM) för den allmänna styrningen av genomförandet av de enhetliga grunderna medicinsk och odontologisk vård. De enhetliga grunderna för icke-brådskande vård är delvis föråldrade och de finns inte på digital plattform. De genomgår nu en revidering, men det är oklart om tillgängligheten på svenska kommer att säkras.[18] Grunderna görs upp i samarbete mellan SHM och Institutet för hälsa och välfärd (THL) och det är också THL som följer upp och utvärderar hur grunderna tillämpas. Det konstaterades i lagförslaget från 2011 att läkare i Finland även använder sig av ”God medicinsk praxis”, det nationella evidensbaserade behandlingsrekommendationerna som utarbetas av en enhet inom läkarföreningen Duodecim i syfte att stöda beslutsfattandet inom hälso- och sjukvården.[19] God medicinsk praxis finns endast delvis på svenska.

 

När lagförslaget till 2011 års hälso- och sjukvårdslag behandlades i social och miljöutskottet konstaterades att de enhetliga grunderna för icke-brådskande medicinsk vård då fanns på svenska[20] men att det fanns hänvisningar till enbart finskspråkiga förhållningsregler varför utskottet föreslog att paragrafen skulle utgå ur lagförslaget. Utskottet noterade att målsättningarna med paragrafen i stället skulle uppfyllas genom bestämmelserna i 15 §.[21] Samtidigt föreslog utskottet att 15 § skulle kompletteras med att landskapsregeringen vid behov kan utfärda närmare anvisningar gällande god vårdpraxis, med motiveringen att ”ändringen hänger samman med att utskottet föreslår att lagförslagets 16 § i sin helhet ska utgå, varvid det finns behov av att förtydliga vad som avses med god vårdpraxis”.  Det kan noteras att skrivningen om anvisningar i 15 § gäller just och endast ”god vårdpraxis”, inte uttryckligen tjänsteutbud eller vad som bedöms vara vård som är baserad på vetenskap och beprövad erfarenhet, och kostnadseffektivt. Även om det saknas en tydlig definition av ”god vårdpraxis” och vad anvisningar kan gälla kan ändringsförslaget eventuellt tolkas som att landskapsregeringen ska kunna ge ut anvisningar som motsvarar innehållet i rikets Enhetliga grunder för icke-brådskande vård.

 

Det kan emellertid konstateras att landskapsregeringen aldrig använt anvisningar som ett styrningsverktyg för att uppnå intentionen med 15 § i hälso- och sjukvårdslagen att säkerställa att verksamheten inom ÅHS baseras sig på vetenskap och beprövad erfarenhet, eller följer specifika prioriteringsgrunder. Det finns endast ett exempel på att landskapsregeringen utfärdat anvisningar med stöd i 15 §. Detta gällde anvisningar om delegeringar inom hemvården på Åland.[22] Dessa anvisningar innefattar information om hälso- och sjukvårdslagens och socialvårdslagens bestämmelser, samt omkringliggande reglering, gällande delegeringar av uppgifter av hemsjukvårdskaraktär till hemservicepersonal, samt tolkningar av dessa bestämmelser. Anvisningarna kan ses som ett förtydligande av rättsläget för att säkerställa att vården bedrivs på ett behörigt sätt.

 

I riket finns även Tjänsteutbudsrådet för hälso- och sjukvården, i anslutning till SHM. Rådets huvuduppgift är att rekommendera vilka undersöknings-, vård- och rehabiliteringsmetoder som ska eller inte ska höra till tjänsteutbudsrådet för hälso- och sjukvården. Utöver rekommendationerna har tjänsteutbudsrådet till uppgift att utarbeta kriterier för vissa typer av undersökningar.[23] Medlemmarna representerar olika specialområden och i rådet deltar representanter för SHM, THL, Tillstånds- och tillsynsverket, Folkpensionsanstalten (FPA), Finlands kommunförbund samt Fimea.[24] Rådets rekommendationer finns endast på finska, med en sammanfattning på svenska.[25]

 

Som diskuterats ovan är Åland inte bunden av rikets beslut eller rekommendationer om tjänsteutbud (med vissa undantag inom de specialområden där riket har lagstiftningsbehörighet). Samtidigt har landskapsregeringen i ringa utsträckning försökt detaljstyra ÅHS tjänsteutbud. Detta lämnar stort utrymme för ÅHS att själv styra över de tjänster som erbjuds och de metoder som används i vården, samt välja kunskapsunderlag och rekommendationer från olika nationella och internationella aktörer. ÅHS styr således i mycket hög grad själv över detaljerna i sin verksamhet för att uppnå målen med hälso- och sjukvårdslagens 15 §. Trots intentionen vid revideringen av hälso- och sjukvårdslagen 2011 har landskapsregeringen fortsatt att låta ÅHS internt styra över tjänsteutbudet och det kliniska innehållet. Landskapsregeringen har traditionellt inte heller påverkat ÅHS processer att ta fram interna kliniska rekommendationer, behandlingsriktlinjer, vårdprogram och motsvarande (se avsnitt 4.6. om ÅHS styrprocesser och styrdokument). Detta är förvisso i linje med lagens övergripande intention att ÅHS ska vara en relativt fristående myndighet med stor frihet att besluta om sina inre angelägenheter, men inte i linje med intensionen med 2011 års lag att bättre kunna styra tjänsteutbudet vid ÅHS.

 

Denna frihet för ÅHS att styra över tjänsteutbudet avviker också från styrningsprinciperna i såväl riket som i Sverige, där man utvecklar nationella system för att uppnå enhetlighet gällande hälso- och sjukvårdens innehåll. I riket finns som nämnt de Enhetliga grunderna för vård, Tjänsteutbudsrådet för hälso- och sjukvården, God Medicinsk Praxis, samt rekommendationer och beslut om tjänsteutbud från THL, social- och hälsovårdsministeriet, Fimea, och FPA. I Sverige leds motsvarande arbete av Socialstyrelsen, Sveriges Kommuner och Regioner (SKR) och Folkhälsomyndigheten. Dessa aktörer använder i stor utsträckning specialistorganisationer inom Läkarsällskapet samt rekommendationer från internationella expertorgan för att ta fram nationella riktlinjer och praxis.

 

På Åland, med endast en offentlig hälso- och sjukvårdsproducent (utöver den institutionsvården som faller under socialvård), finns inte motsvarande samordningsbehov som i riket och i Sverige, men väl samma behov att ha tydliga principer för att bestämma tjänsteutbudet. Samtidigt finns mycket begränsade resurser att ta fram eget kunskapsunderlag och utfärda rekommendationer. Även att navigera i den komplexa arkitekturen av myndigheter och expertorgan som tar fram rekommendationer och riktlinjer i riket och internationellt kräver resurser och en strategisk ansats för Åland.  

 

Central strategiska frågor för styrningen av hälso- och sjukvården på Åland är hur tjänsteutbudet bör styras genom hälso- och sjukvårdslagen, i vilken grad landskapsregeringen ska styra över principer eller detaljerna i ÅHS tjänsteutbud och riktlinjer, samt hur riktlinjer och rekommendationer från riket, andra länder och internationella expertorgan bäst kan utnyttjas vid utveckling av vårdens innehåll på Åland. (Den interna styrningen vid ÅHS i detta avseende diskuteras i avsnitt 4.6.)

 

3.7.       Beslut om att frångå vårdgaranti

Enligt hälso- och sjukvårdslagens 20 § om vårdgarantin ska ÅHS ordna sin verksamhet så att patienter får tillgång till vård enligt givna tidsramar. Enligt 22 § kan landskapsregeringen vid vissa exceptionella situationer bestämma om en sådan situation anses föreligga och under vilken ÅHS avvika från de i lagen angivna tidsfristerna för vård.

 

3.8.      Myndighetsdirektiv

Enligt 2a § i landskapslagen (1971:42) om Ålands landskapsregering ska varje del av landskapsregeringens förvaltning vara underställd lantrådets eller viss ledamots ansvar. Enligt 2 § i hälso- och sjukvårdslagen är ÅHS underställd landskapsregeringen. När det bedöms nödvändigt kan lantrådet eller minister ansvarig för hälso- och sjukvården på dessa grunder utfärda ett myndighetsdirektiv till ÅHS. Denna typ av styrning är mycket ovanlig och inte närmare reglerad i hälso- och sjukvårdslagen. År 2025 användes, sannolikt för första gången, ett myndighetsdirektiv för att detaljstyra ÅHS gällande vissa delar av implementeringen av ett nytt vårdinformationssystem.[26] Bakgrunden var att kritiska frågor ställts gällande informationssäkerhet, patientsäkerhetsrisker och implementeringsprocesser, bland annat i ett spörsmål från lagtinget till landskapsregeringen[27] samt i en skrivelse från styrelsen till läkarförbundets lokalförening.[28] Direktivet utfärdades under vad som kan bedömas som exceptionella omständigheter och verktyget har inte varit en del av den reguljära styrningen av ÅHS.

 

En strategisk fråga för framtiden är i vilken situation det är lämpligt att använda ett myndighetsdirektiv för att styra ÅHS. Riktlinjer för sådana situationer skulle behöva utvecklas och närmare regleras i hälso- och sjukvårdslagen.

 

3.9.      Hälso- och sjukvårdsbyråns styrningsarbete

Landskapsregeringen ska följa med befolkningens hälsa och välfärd och de faktorer som inverkar på hälsan och välfärden inom olika befolkningsgrupper samt följa med effekterna av de åtgärder som sätts in för att svara mot befolkningens välfärdsbehov. En rapport om befolkningens hälsa och välfärd och de åtgärder som vidtagits ska en gång per lagtingsperiod överlämnas till lagtinget (25 § i hälso- och sjukvårdslagen).

 

För detta arbete ansvarar Hälso- och sjukvårdsbyrån vid Social- och miljöavdelningen. Byråns uppdrag är att inom sitt kompetensområde och i förekommande fall i samarbete med andra myndigheter och institutioner nationellt och internationellt följa, utveckla och understöda hälso- och sjukvården och övrig folkhälsofrämjande verksamhet i landskapet. Hälso- och sjukvårdsbyrån har fyra huvudområden: beredning av landskapslagstiftning, beredning av utlåtanden om rikslagstiftning på hälso- och sjukvårdsområdet, styrning av hälso- och sjukvården och tillsyn av yrkesutbildade i nom hälso- och sjukvården. Hälso- och sjukvårdsbyrån har dessutom vissa förvaltningsuppgifter gällande smittskydd, inklusive övergripande styrning och uppföljning på Åland.

 

Hälso- och sjukvårdsbyrån leder det analytiska arbetet gällande hälso- och sjukvårdsbehov, juridiska förutsättningar och strategiska alternativ. Byrån har lett arbetet med att ta fram den föreliggande hälso- och sjukvårdsstrategin och har tidigare även tagit fram en folkhälsostrategi för Åland (2023-2030). Byrån gör analyser och tar fram åtgärdsförslag på uppdrag av regeringen, på eget initiativ eller på förfrågan av andra myndigheter. Således bereder hälso- och sjukvårdsbyrån strategiska frågor och skapar underlag för landskapsregeringens styrning av ÅHS.

 

Den minister i landskapsregeringen som ansvarar för hälso- och sjukvården samt den tjänsteman som landskapsregeringen utser har närvaro- och yttranderätt i ÅHS styrelse, men inte beslutsrätt. Denna närvaro innebär således inte ett konkret styrinstrument för landskapsregeringen men bidrar till att säkerställa en informationskanal mellan landskapsregeringen och ÅHS.  

4.   Styrning via tillsyn

 

Ålands miljö- och hälsoskyddsmyndighet (ÅMHM) är tillsynsmyndighet för Ålands hälso- och sjukvård. ÅMHM kan ge en anmärkning samt vid behov förelägga och använda tvångsmedel för ÅHS att vidta åtgärder för att säkerställa att hälso- och sjukvårdslagen följs. Detta kan i teorin innefatta föreskrifter för att styra vårdpraxis och säkerställa att vården är baserad på vetenskap och beprövad erfarenhet. Om patientsäkerheten så kräver kan det bestämmas att verksamheten omedelbart ska avbrytas eller användningen av en verksamhetsenhet eller en del av enheten eller en anordning förbjudas omedelbart.

 

Landskapsregeringen utövar tillsyn över yrkesutbildade inom hälso- och sjukvården, tillsammans med riksmyndigheten Tillstånds- och tillsynsverket, enligt rikslagen om yrkesutbildade personer inom hälso- och sjukvården (FFS 559/1991). Landskapsregering kan genom tillsyn av yrkesutbildade inom hälso- och sjukvården indirekt styra individer mot att bedriva ändamålsenlig vård, men kan inte påverka ÅHS eller andra vårdproducenter genom denna tillsyn. Endast Tillstånds- och tillsynsverket kan använda disciplinåtgärder mot yrkesutbildade personer, inklusive inskränka rätten att utöva yrket eller dra in en legitimation. Tillsynen diskuteras mer i delanalys 7 om patientsäkerhet. Tillsynen enligt övrig rikslagstiftning som är tillämpbar på Åland sköts också av landskapsregeringen, t.ex. gällande företagshälsovårdens preventiva arbete (se avsnitt 1.2.).

 

Datainspektionen är en oberoende tillsynsmyndighet på Åland vars uppgift är att verka för att människors grundläggande friheter och rättigheter skyddas när personuppgifter behandlas. EUs dataskyddsförordning (GDPR) specificerar den grundläggande rättigheten till skydd av personuppgifter. Dataskyddsförordningen är direkt tillämplig lag på Åland. ÅHS har en skyldighet att upptäcka och anmäla personuppgiftsincidenter till Datainspektionen.

 

En strategisk fråga är om även tillsynen enligt rikslagstiftning ska överföras från landskapsregeringen till ÅMHM, för att uppnå en sammanhållen tillsyn för hela hälso- och sjukvården och socialvården på Åland inom en och samma myndighet. Ett förslag till överföringen av tillsynen senast år 2028 finns redan formulerat i utkast till ny överenskommelseförordning om skötseln av Tillstånds- och tillsynsverkets uppgifter gällande hälso- och sjukvården på Åland.[29] Med eller utan en sådan överföring behöver resursering av ÅMHM analyseras och diskuteras ytterligare. Behörigheten gällande tillsynen diskuteras ytterligare i delanalys 7 om patientsäkerhet.

 

 

5.   ÅHS interna styrning

 

ÅHS har det operativa ansvaret för att organisera och styra sin verksamhet för att säkerställa att målsättningarna i hälso- och sjukvårdslagen nås. Även om ÅHS är underställd landskapsregeringen och landskapsregeringen handhar den allmänna styrningen av ÅHS, så ska ÅHS enligt gällande hälso- och sjukvårdslagstiftning vara en relativt fristående myndighet med stor frihet att besluta om sina inre angelägenheter. Som diskuterats i avsnitt 3 är budgeten det primära styrmedel som landskapsregeringen och lagtinget har för att påverka organisationen och vårdens innehåll. Större förändringar av organisationen eller omprioritering av verksamheten ska redogöras för främst i ÅHS budgetförslag. Landskapsregeringen tillsätter ÅHS styrelse. Landskapsregeringen använder i viss utsträckning förordningar för att styra vissa delar av vårdens innehåll och i undantagsfall av myndighetsdirekt. I övrigt styr ÅHS själv över detaljerna i den hälso- och sjukvård som produceras i egen regi eller upphandlas av andra vårdproducenter.

 

5.1.       Styrelsen

ÅHS styrelse har det övergripande ansvaret för ÅHS interna styrning. Enligt 4 § i hälso- och sjukvårdslagen ska styrelsen;

1) årligen göra upp ett budgetförslag med motiveringar,

2) kontinuerligt följa upp hur budgeten förverkligas,

3) ställa upp mål och krav för verksamheten inom myndigheten samt kontinuerligt följa upp hur dessa förverkligas,

4) årligen göra upp en verksamhetsberättelse som ska tillställas landskapsregeringen,

5) besluta om frågor av större vikt inom Ålands hälso- och sjukvård,

6) anta bestämmelser om styrelsens inre arbete, samt

7) föra Ålands hälso- och sjukvårds talan och bevaka landskapets intressen vid domstolar och andra myndigheter i ärenden som gäller Ålands hälso- och sjukvårds uppgifter (denna uppgift kan delegeras till en tjänsteman vid ÅHS).

 

Om beslutsfattandet i styrelsen, handläggningen av ärenden och jäv gäller vad som bestäms i förvaltningslagen (2008:9) för landskapet Åland.

 

Enligt 8 § i hälso- och sjukvårdslagen ska styrelsen anta ett reglemente för ÅHS, där det ska finnas bestämmelser om myndighetens administration samt om övriga frågor som gäller verkställigheten av myndighetens uppgifter och myndighetens funktion. Reglementet detaljreglerar bland annat styrelsens arbete, utöver vad som stadgas i hälso- och sjukvårdslagen. Juridiskt sett betyder det att styrelsen antar ett reglemente som styr också dess egen verksamhet. Vid utvärderingen av ÅHS 2009 anmärktes det att reglementet därför borde antas av landskapsregeringen och inte av styrelsen för ÅHS.[30] En strategisk fråga är om landskapsregeringen ska kunna påverka styrelsens arbetsordning genom att anta ÅHS reglemente.

 

 

Enligt 5 § i hälso- och sjukvårdslagen avgör styrelsen ärenden på föredragning av hälso- och sjukvårdsdirektören. Ärenden som rör hälso- och sjukvårdsdirektören föredras av styrelsens ordförande.

Enligt 6 § ska styrelsen utse en hälso- och sjukvårdsdirektör för en viss tid. Styrelsen får säga upp hälso- och sjukvårdsdirektören, förutom på de grunder som allmänt gäller uppsägning av landskapets tjänstemän, när det med hänsyn till tjänstens natur finns ett godtagbart och motiverat skäl till uppsägningen. Uppsägningen får ske så att anställningen upphör med omedelbar verkan. Enligt 9 § kan styrelsen inrätta eller dra in andra tjänster än tjänsten som hälso- och sjukvårdsdirektör efter att landskapsregeringens utlåtande inhämtats. För de tjänster som styrelsen har för avsikt att inrätta eller indra ska behovsutredningar som sammanställts enligt tjänstemannalagen överlämnas till landskapsregeringen i samband med Ålands hälso- och sjukvårds budgetförslag.

 

Närvaro- och yttranderätt i styrelsen har förutom hälso- och sjukvårdsdirektören även ÅHS ledningsgrupps övriga medlemmar, den minister i landskapsregeringen som ansvarar för hälso- och sjukvården samt den tjänsteman som landskapsregeringen utser. Om beslutsfattandet i styrelsen, handläggningen av ärenden och jäv gäller vad som bestäms i förvaltningslagen (2008:9) för landskapet Åland.

 

 

5.2.      Ledningsgruppen

Hälso- och sjukvårdsdirektören är ordförande för ledningsgruppen enligt 7 § i hälso- och sjukvårdslagen. Ledningsgruppens sammansättning och uppdrag definieras i övrigt i ÅHS reglemente, och bestäms således av styrelsen. I det nuvarande reglementet (giltigt från 1.1.2026) står att ledningsgruppen består av cheföverläkaren, ledande vårdchefen, ekonomichefen, HR-chefen och verksamhetsstrategen. Hälso- och sjukvårdsdirektören kan fatta beslut om att andra tjänstemän ges närvarorätt vid ledningsgruppens möten.

 

Ledningsgruppen har enligt reglementet till uppgift att samordna ÅHS övergripande verksamheter, att ansvara för förverkligandet av ÅHS vision och målsättningar, att följa upp klinikernas och enheternas mål- och budgetförverkliganden, att lösa uppkomna mera betydande problemställningar och att främja det inre samarbetet för att optimera resursutnyttjandet. Också ärenden som ansluter sig till patientvården och personalärenden kan behandlas av ledningsgruppen.

 

Enligt reglementet ska ärenden som förs till styrelsen för beslut behandlas i ledningsgruppen före styrelsemötet. Respektive medlem i ledningsgruppen ansvarar inom sitt ansvarsområde för att styrelsebeslut och ledningsgruppens beslut verkställs.

 

För ärenden som kan hänföras till en bestämd ledningsgruppsmedlem, men som förts till ledningsgruppen för diskussion, fattar denna ledningsgruppsmedlem beslut. I övriga ärenden fattas efter diskussion beslut av hälso- och sjukvårdsdirektören. Ledningsgruppen ”ska eftersträva enighet i sina beslut”, men ledningsgruppen har inte kollektiv beslutanderätt utan medlemmarna i ledningsgruppen har fristående ansvars- och beslutsrätt i enlighet med vad som stadgas i reglementet för ÅHS. Protokoll innefattar den ansvariga tjänstemannens beredning, förslag till beslut och beslut. Beredare kan vara annan än den som fattar beslutet. Protokollen läggs upp på ÅHS intranätet.

 

Utöver ledningsgruppen har ÅHS även ett ”ledarforum” som består av ledningsgruppen, klinikchefer, vårdchefer och enhetschefer. Ledarforum används för att få utökad klinisk förankring vid beredning av ärenden för ledningsgruppen och styrelsen. Ledarforumets roll och sammansättning är inte reglerat i reglementet.

 

En strategisk fråga är om landskapsregeringen ska kunna påverka ledningsgruppens sammansättning och arbetssätt genom att anta ÅHS reglementet. En annan fråga är hur ledarforumet roll ska definieras i reglementet.

 

5.3.      Hälso- och sjukvårdsdirektören

Enligt 7 § i hälso- och sjukvårdslagen ingår i hälso- och sjukvårdsdirektörens uppgifter att;

1) se till att verksamheten sköts och utvecklas på ett ändamålsenligt sätt,

2) se till att styrelsens beslut verkställs och informera styrelsen om händelser av vikt,

3) avgöra de ärenden som inte ankommer på styrelsen samt

4) sköta de uppgifter som enligt reglementet ankommer på hälso- och sjukvårdsdirektören.

 

Hälso- och sjukvårdsdirektören är ordförande för ÅHS ledningsgrupp.

 

5.4.      Andra ledande befattningar inom tjänstemannaorganisation

Enligt 9 § i hälso- och sjukvårdslagen ska ledningen för ÅHS ha en sådan multiprofessionell sakkunskap som främjar en högkvalitativ och trygg vård, samarbete mellan olika yrkesgrupper och utvecklandet av vård och verksamhetsmetoder samt garanterar god myndighetsutövning. ÅHS sköter de uppgifter som gäller dess personal och som enligt tjänstemannalagen (1987:61) för landskapet Åland ska skötas av landskapsregeringen. Landskapsregeringen beslutar dock om permittering av personalen och efter myndighetens samtycke om förflyttning eller omplacering av en tjänsteman eller arbetstagare till och från en annan landskapsmyndighet. ÅHS beslutar om förflyttning eller omplacering inom den egna verksamheten. Andra tjänster än tjänsten som hälso- och sjukvårdsdirektör inrättas och indras av styrelsen efter att landskapsregeringens utlåtande inhämtats.

 

Utöver hälso- och sjukvårdsdirektörens uppgifter finns i hälso- och sjukvårdslagen endast skrivningar om det medicinska ansvaret för hälso- och sjukvården vid verksamhetsenheterna (10 §). Enligt 10 § ska det för varje verksamhetsenhet som bedriver hälso- och sjukvård inom ÅHS finnas en läkare respektive tandläkare som har det medicinska ansvaret och som beslutar om inledande och avslutande av en patients sjukvård och om förflyttning av en patient till en annan verksamhetsenhet. Den ansvariga läkaren kan delegera uppgiften till någon annan legitimerad yrkesutbildad person inom hälso- och sjukvården.

 

Uppgifterna för övriga tjänstemän vid ÅHS regleras genom ÅHS reglemente. I det nuvarande reglementet (giltigt från 1.1.2026) beskrivs uppgifterna för följande:

·         Hälso- och sjukvårdsdirektör

·         Chefsöverläkare

·         Ledande vårdchef

·         Ekonomichef

·         HR-chef

·         Verksamhetsstrateg

·         Förvaltningsöverläkare

·         Klinik-/enhetschefer inom linjeorganisationen

·         Medicinska chefer

·         Vårdchefer

·         Avdelningschefer inom linjeorganisationen

·         Enhetscheferna inom staben

 

En tjänsteman kan till en underordnad delegera den beslutanderätt som genom ÅHS reglemente överlåtits till tjänstemannen. Delegeringarna behöver godkännas av hälso- och sjukvårdsdirektören. En förteckning över delegeringsbesluten delges ÅHS styrelse årligen i samband med behandling av bokslut.

 

Klinikchefsmöten hålls varannan vecka. Där finns beslutspunkter, informationspunkter, diskussion om viktiga medicinska och kliniska ställningstaganden, samt genomgång av nya riktlinjer. Protokoll skrivs och detta är tillgängligt för all personal via ÅHS intranätet. Klinikcheferna har ansvar att inhämta och lämna synpunkter och information vidare till sina respektive kliniker. Klinikchefsmötets mandat och arbetsordning regleras inte i reglementet.

 

En strategisk fråga är hur tjänstemäns uppgifter och klinikchefmötets sammansättning, mandat och funktion ska regleras i ÅHS reglemente, för att säkerställa optimala informationsflöden, personalinflytande och goda beslutsunderlag. En annan fråga är i vilken utsträckning kompetensprofiler för klinikchefer ska styras, t.ex. gällande kriterier för klinisk kompetens, förvaltningskunskap och ledarskapsförmåga.  En underliggande och bredare strategiska fråga är om hela klinikorganisationen skulle behöva revideras. 

 

5.5.      Övergripande strategisk planering och uppföljning

Enligt 25 § i hälso- och sjukvårdslagen ska ÅHS en gång per lagtingsperiod anta en plan över hur behoven av hälso- och sjukvård för landskapets invånare ska uppfyllas.

 

Bestämmelsen gäller från och med år 2021 och infördes som en del av förslaget till ny Äldrelag (2020:9) för Åland. I äldrelagens 7 § stadgas att varje kommun ska anta en plan för att stöda den äldre befolkningen, i vilken det ska finnas en beskrivning av såväl kommunens som ÅHS befintliga resurser för att tillhandahålla tjänster och service till den äldre befolkningen i kommunen. Vidare nämns i 7 § att den plan som ÅHS ska anta enligt 25 § hälso- och sjukvårdslagen tillsammans med kommunens plan för att stöda den äldre befolkningen ska beakta det som sägs i äldrelagen om samarbete, ansvar för genomförandet samt det som överenskoms i ett samverkansavtal med kommunen. I lagförslaget (27/2018-2019) motiverades gällande 7 § 1 punkten att kommunens plan behöver återge de resurser finns inom ÅHS, vilka därför ska beskrivas i ÅHS strategiska plan. Den nya 25 § i hälso- och sjukvårdslagen motiveras inte i övrigt i lagförslaget. Även om det inte nämns explicit i lagförslaget framgår det ändå att det krav som infördes att ÅHS ska ta fram en plan varje mandatperiod hängde ihop med ett identifierat behov för förbättrad planering i kommunerna för den äldre befolkningens behov. 

 

Det kan emellertid konstateras att den första plan som ÅHS antog sedan kravet infördes i hälso- och sjukvårdslagen inte har ett specifikt fokus på de äldres hälso- och sjukvårdsbehov, utan har en bred ansats.[31] Det anges inledningsvis att planen ”är framtagen för att stärka organisationens kapacitet att leverera högkvalitativ och tillgänglig vård till landskapets invånare i enlighet med den budgetram 2025–2027 samt de krav på resultatförbättringar 2025–2029 som har givits från Ålands landskapsregering.”

 

25 § i hälso- och sjukvårdslagen är formulerad så att ÅHS ska anta en plan över hur ”behoven av hälso- och sjukvård för landskapets invånare ska uppfyllas”. Utöver att formuleringen inte är begränsad till äldre, är den inte heller begränsad till hur ÅHS ska uppfylla hälso- och sjukvårdsbehoven. Skrivningen kan tolkas som att det gäller hela hälso- och sjukvården inklusive privat sjukvård och tandvård samt företagshälsovårds, vilket ÅHS inte har mandat att styra över. I 25 § hälso- och sjukvårdslagen finns inget krav att landskapsregeringen eller lagtinget ska godkänna ÅHS plan, ej heller att landskapsregeringen ska ha möjlighet att lämna synpunkter innan planen fastställs av ÅHS styrelse.

 

I den tidigare landskapslagen (1993:60) om hälso- och sjukvården fanns en paragraf (3 §) enligt vilken landskapsstyrelsen (landskapsregeringen) årligen skulle anta en plan för hälso- och sjukvården i landskapet. Planen skulle fastställas så snart som möjligt efter att lagtinget godkänt budgeten, och en preliminär plan skulle bifogas budgetförslaget. Det var således landskapsregeringen som enligt lagen hade det övergripande planeringsansvaret, vilket tydligt knöts till lagtingets behandling av budgeten för ÅHS. I lagförslagets detaljmotivering framkom att man inte ville detaljreglera hur denna plan skulle tas fram; ”De krav som skall ställas på planen har det inte bedömts ändamålsenligt att fastslå i lagen. Orsaken härtill är att planeringssystemet bör ges möjlighet att utvecklas i växelverkan dels mellan lagtinget och landskapsstyrelsen och dels mellan landskapsstyrelsen och den som tillhandahåller vården. Eftersom en preliminär plan skall tillställas lagtinget tillsammans med budgetförslaget, förutsätts det att planen utformas på ett sådant sätt att den ger de enskilda ledamöterna av lagtinget möjlighet att ta ställning till budgeten och framlägga eventuella alternativa förslag.”[32] I lagförslaget till 2011 års hälso- och sjukvårdslag konstaterades att ”I praktiken har planen gjorts upp av ÅHS och ingått som en bilaga till landskapsbudgeten. Planen har summariskt behandlats i lagtinget i samband med budgeten medan huvudfokus har lagts på ÅHS´s budgetramar jämte motiveringar.” Bestämmelsen om att landskapsregeringen årligen ska anta en plan för hälso- och sjukvården försvann i och med 2011 års lag.

 

En strategisk framtidsfråga är huruvida landskapsregeringen ska ha en ledande planeringsfunktion för hälso- och sjukvården på Åland inklusive ÅHS, eller om ÅHS ska ha planeringsansvaret men med krav att landskapsregeringen ska godkänna planen, eller om ÅHS även fortsättningsvis ska planera självständigt utan krav på återkoppling från landskapsregeringen. Ett annat alternativ är att landskapsregeringen kunde uttrycka hälsopolitiska målsättningar, t.ex. genom styrningsbrev, utgående från regeringsprogram, hälso- och sjukvårdsstrategi, folkhälsostrategi etc, i samband med att de ekonomiska ramarna fastställs för budgetår eller rambudgetperiod. Oavsett vilken väg man väljer behöver vägvalet motiveras tydligt och syftet med planeringen tydliggöras i hälso- och sjukvårdslagen och den nuvarande implicita kopplingen mellan 25 § och äldrelagen behöver analyseras ytterligare och sannolikt revideras.  

 

5.6.      Specifika styrprocesser och styrdokument

Cheföverläkaren har enligt ÅHS reglemente det övergripande ansvaret för den medicinska kvaliteten och den medicinska kompetensförsörjningen. Cheföverläkaren leder och övervakar organisationens projekt med en medicinsk förankring, arbetar i nära samarbete med klinikerna och deras klinikledning och befrämjar samordning och samarbete mellan kliniker, samt ansvarar för kompetensutveckling inklusive specialistutbildning av läkare som sker inom ÅHS.

 

Förvaltningsöverläkaren leder och utvecklar organisationen av patientsäkerhetsarbetet vid ÅHS, samt gör uppföljningar och analyser av ikraftvarande och ny lagstiftning och förordningar samt direktiv och anvisningar från myndigheter.

 

Den ledande vårdchefen leder och utvecklar vårdarbetet, har det övergripande ansvar för kvaliteten på vårdarbetet, ansvarar för kvalitetsutvecklingen inom vården, samt för att resurserna används effektivt och ändamålsenligt i enlighet med fastställd plan och budget i samarbete med klinikchefer/enhetschefer och vårdchefer.

 

Alla kliniker och enheter inom linjeorganisationen ska ha en klinik-/enhetsledning som är multiprofessionellt sammansatt. Klinikerna och enheterna leds av klinik-/enhetschefer i samarbete med vårdchef och avdelningsskötare (klinikledning). Klinik-/enhetschefen har övergripande ansvar och medicinskt ansvar för verksamheten vid kliniken samt övergripande ansvar för klinikens budget. Vårdchef och avdelningsskötare/avdelningschef har ansvar för vårdarbetet vid kliniken och för den del av klinikens personalbudget som avser vårdpersonal. Ansvaret för och ledningen av klinikens personal är fördelat mellan klinikchefen och vårdchef samt avdelningsskötare.

 

Enlig ÅHR reglemente kan ärenden som ansluter sig till patientvården vid behov behandlas av ledningsgruppen. För ärenden som kan hänföras till bestämd ledningsgruppsmedlem, men som förts till ledningsgruppen för diskussion fattar denna ledningsgruppsmedlem beslut. I övriga ärenden fattas efter diskussion beslut av hälso- och sjukvårdsdirektören. (se avsnitt 4.2.).

 

Varken nuvarande hälso- och sjukvårdslag eller ÅHS reglemente beskriver hur och på vilken nivå ÅHS ska ta fram styrdokument och riktlinjer för den medicinska verksamheten. Det är oklart om det faller på klinikledningen, cheföverläkaren, förvaltningsöverläkaren eller ledningsgruppen att göra prioriteringar, fastställa tjänsteutbudet och ta fram riktlinjer. Som diskuterats i avsnitt 3.6. saknas också tydlighet i hälso- och sjukvårdslagen gällande principer för att använda riktlinjer från riket (t.ex. Enhetliga grunderna för vård, Tjänsteutbudsrekommendationer, från Tjänsteutbudsrådet för hälso- och sjukvården, och God Medicinsk Praxis), eller internationellt.

 

Inom ÅHS används ett brett spektrum av externa (finska, svenska eller internationella) riktlinjer, behandlingsprogram, rekommendationer, beslutsstöd och kunskapssammanställningar, antingen i befintlig form eller som utgångspunkt för lokalt anpassade styrdokument. Inom ÅHS används ofta Duodecims God medicinsk praxis och i viss mån Duodecims beslutsstöd EBMEDS[33]. Rikets Enhetliga grunder för icke-brådskande vård eller Tjänsteutbudsrådets rekommendationer används i liten utsträckning som grund för kliniska beslut och interna riktlinjer. I viss mån används även riktlinjer från Sverige, t.ex. Socialstyrelsens rekommendationer[34] och rekommendationer från den Nationella kunskapsstyrningen.[35] För evidensbaserad information och behandlingsrekommendationer prenumererar ÅHS också på den kommersiella tjänsten UpToDate.[36] Ett annat verktyg som används är den svenska avgiftsfria tjänsten internetmedicin.se.[37]

 

Vid behov anpassas riktlinjer och beslutsstöd till åländska förhållanden och interna riktlinjer, PM, vårdprogram eller liknande tas fram. Det finns inga definierade principer inom ÅHS för vilka riktlinjer och beslutsstöd som bör användas, eller för hur valet av riktlinjer ska göras, ej heller för processen att anpassa till åländska förhållande och utveckla interna riktlinjer. Enligt hörda klinikchefer innefattar kriterierna för val av externa riktlinjer, behandlingsprogram och beslutsstöd bland annat dokumentens kvalitet, aktualitet och möjlighet att anpassa till åländska förhållande. Av stor betydelse är även om kontraktssjukhus i Finland eller Sverige används för en viss patientgrupp, då det är viktigt att anpassa handläggningen så långt som möjligt till de rutiner som gäller hos remissmottagaren. För farmakologiska val är det även viktigt att analysera om riktlinjerna rekommenderar läkemedel som är tillgängliga i Finland.   

 

Vanligen är det den medicinskt ansvarige vid varje klinik (oftast klinikchefen) som bestämmer vilka riktlinjer som ska gälla på kliniken, i konsultation med berörd personal, inklusive subspecialister på kliniken. Detta är i linje med att det medicinska ansvar som regleras i 10 § i hälso- och sjukvårdslagen. Som diskuterats ovan finns emellertid inga specifika bestämmelser vid ÅHS om på vilken nivå sådana beslut ska fattas, eller om när beslut behöver lyftas till cheföverläkaren, ledningsgrupp eller styrelsen, t.ex. då frågor om kostnadseffektivitet och prioriteringar behöver analyseras från ett bredare ÅHS-perspektiv.

 

Sammanfattningsvis är tjänsteutbud och vårdprogram vid ÅHS vanligen baserade på riktlinjer från Finland och viss mån Sverige och internationellt. Varje klinik har sin egen process och praxis för att identifiera lämpliga beslutsstöd och anpassa dem till åländska förhållanden. ÅHS saknar tydliga interna processer för detta vilken kan innebära att tjänsteutbud och metodval blir individstyrt och beroende av olika specialisters tidigare erfarenheter och preferenser.

 

Det finns motsvarande generella utmaningar gällande processer och ansvarsfördelning även för andra typer av styrdokument, t.ex. för informationssäkerheten. Det finns idag flera styrdokument inom ÅHS, men strukturen är inte fullt ut samlad och systematiserad. Det saknas en sammanhållen modell som tydliggör vilka dokument som ska finnas, hur de hänger ihop, vem som ansvarar för dem samt hur de hålls aktuella över

tid. Otydlighet gällande ansvar, arbetssätt och uppföljning innebär en sårbarhet i organisationens styrning.

Att strukturera och utveckla styrdokumentationen är därför en förutsättning för ett långsiktigt och hållbart arbete samt för en stabil verksamhet. ÅHS beslöt därför i februari 2026 att inleda ett utvecklingsarbete gällande styrdokument inom både stabs- och linjeorganisationen. Arbetet ska genomföras i fyra steg: 1) Inventering och nulägesanalys, 2) Struktur och modell, 3) Uppdatering och framtagande, 4) Förvaltning, uppföljning och implementering. Steg 1 planeras genomföras redan under 2026 av en arbetsgrupp bestående av verksamhetsstrateg, ekonomichef, HR-chef och förvaltningsöverläkare. Arbetet omfattar inventering och nulägesanalys och syftar till att skapa en grund för det fortsatta utvecklingsarbetet.[38]

 

En strategisk fråga för framtiden är hur en tydlig modell och ansvarsfördelning kan vidareutvecklas för styrdokument och riktlinjer, för att säkerställa att verksamheterna, tjänsteutbudet och riktlinjer för vården vid ÅHS är lagenliga, baserade på aktuell vetenskap och beprövad erfarenhet och följer tydliga prioriteringsgrunder. Principer för användning av nationella och internationella riktlinjer och rekommendationer behöver vidareutvecklas. Ett heltäckande system behövs för tydlig dokumentation av framtagande och uppdatering av interna styrdokument och riktlinjer.   

 

 

6.   Styrning av privat hälso- och sjukvård

 

Den privata hälso- och sjukvården på Åland styrs ytterst via landskapslagen (2024:29) om privat hälso- och sjukvård, samt tillämpbar rikslagstiftning, i synnerhet lagen om yrkesutbildade inom hälso- och sjukvården, sjukförsäkringslagen, samt lagen om företagshälsovård (se avsnitt 1.1.).

 

Landskapslagen om privat hälso- och sjukvård reglerar tillstånd och tillsyn av den privata hälso- och sjukvården. Tillstånd och tillsynen sköts av ÅMHM, som vid behov kan ge förelägganden och begränsa eller dra in verksamhet som inte uppfyller lagkrav. Tillsynen över yrkesutbildade inom hälso- och sjukvården samt tillsyn över sjukvård som faller under riksbehörighet sköts av landskapsregeringen på samma sätt för privat sjukvård som för offentlig (se avsnitt 3).

 

Utöver att vården ska vara baserad på vetenskap och beprövad erfarenhet, samt vara patientsäker, reglerar lagen om privat hälso- och sjukvård inte tjänsteutbudet, prioriteringar, metodval eller tillgängligheten av den privata hälso- och sjukvården.

 

Den privata hälso- och sjukvården på Åland domineras av vård som sker inom ramen för lagstadgad och frivillig företagshälsovård och finansieras i stor utsträckning från arbetsgivare som upphandlar företagshälsovården, samt ersättningar från Folkpensionsanstalten (FPA). Tjänsteutbud och metoder för företagshälsovården styrs dels av rikslagstiftning (lagen om företagshälsovård), dels av de avtal som arbetsgivare knyter med tjänsteproducent från vilken hälso- och sjukvård upphandlats. Genom upphandling av företagshälsovård påverkar åländska arbetsgivare (inklusive landskapsregeringen och ÅHS) således det privata tjänsteutbudet. Den primärvård som produceras inom den frivilligt upphandlade företagshälsovården utgör en betydande del av den privata hälso- och sjukvården på Åland (se bilagan till delanalys 2 om hälso- och sjukvårdsfinansiering, om privat hälso- och sjukvård på Åland). Utöver tillsynen enligt lagen om privat hälso- och sjukvård och lagen om företagshälsovård[39] finns ingen styrning av denna viktiga del av sjukvården på Åland, vilken i hög utsträckning därmed står utanför den politiska styrningen.   

 

ÅHS kan enligt 2 § i hälso- och sjukvårdslagen köpa tjänster av privata tjänsteproducenter. I sådana fall styrs innehållet i vården av kontraktet och ansvaret för den producerade vården delas av ÅHS och den privata serviceproducenten. Landskapsregeringen kan indirekt styra av ÅHS köpt vård, med samma styrningsverktyg som redovisats i avsnitt 3. ÅHS hyr i nuläget ut lokaler till vissa privata tjänsteproducenter (”körkortsmottagningen” och radiologi). Denna ordning är inte reglerad i hälso- och sjukvårdslagen och utgör en juridisk gråzon. Privat tjänsteproduktion i ÅHS lokaler kan skapa otydlighet för patienter gällande huvudmannaskap, ansvar för vårdens innehåll och patientavgifter. Det kan också eventuellt leda till undanträngningseffekter för ÅHS egen verksamhet. En strategisk fråga är hur uthyrning av ÅHS lokaler och utrustning till privata tjänsteproducenter ska regleras i hälso- och sjukvårdslagen.

 

ÅHS kan indirekt styra delar av den privata hälso-och sjukvården genom rutiner för bedömningar av remisser till ÅHS från privata tjänsteproducenter och tillhörande riktlinjer och krav.  

 

7.   Preliminära slutsatser från arbetsgruppen

 

7.1.       Styrning av ÅHS

ÅHS bör även i framtiden vara en i hög utsträckning självständig myndighet som styr över detaljerna i vårdens organisation, tjänsteutbud och metoder.

 

För att stöda ÅHS i processen att säkerställa att vårdens innehåll är ändamålsenligt, jämlikt och kostnadseffektivt behöver prioriteringsprinciper definieras i hälso- och sjukvårdslagen. Detta kan utvecklas t.ex. med utgångspunkt i den uppdaterad rikslagstiftningen där det stadgas om att hälso- och sjukvårdens tjänsteutbud och metoder ska bestämmas baserat på behovsprincipen, säkerhetsprincipen, principen om verkningsfullhet, principen om kostnadsnyttoeffekt, samt principer om jämlikhet och människovärdets okränkbarhet.[40] Detta motsvarar även i stora drag de principer och koncept som sedan länge finns i de etiska grunderna för prioriteringar som gäller inom svensk hälso- och sjukvård.[41]

 

För att stöda ÅHS att fatta konsekventa och välförankrade beslut om metoder och medicinsk handläggning behöver hälso- och sjukvårdslagen även uppdateras gällande principer för hur vetenskapliga evidenssammanställningar, samt riktlinjer och rekommendationer från hälsomyndigheter i riket och internationellt kan användas som beslutsunderlag och anpassas till åländska förhållanden. Åland har på de flesta medicinska områdena inte egen kapacitet att göra vetenskapliga kunskapssammanställningar och utveckla rekommendationer. ÅHS behöver därför använda sig av externa hälsomyndigheters sammanställningar, rekommendationer, behandlingsprogram och beslutsstöd. I vissa fall skulle hälso- och sjukvårdslagen kunna ange att ÅHS ska följa (som minimumkrav) viss specifik rikslagstiftning eller förordning, vilket redan idag är fallet gällande screeningprogrammen.

 

ÅHS behöver utveckla processer för hur interna styrdokument, riktlinjer, PM, checklistor etc, ska tas fram och uppdateras, definiera beslutsnivåer, samt reglera hur processer och beslut för sådana styrdokument ska dokumenteras. Detta gäller bland annat medicinska metoder, behandlingsstrategier, vårdprogram och händelserapporteringar. Det gäller även arbetsrutiner i allmänhet.   

 

ÅHS reglemente bör löpande vidareutvecklas, bland annat gällande sammansättning och beslutsordningen för ledningsgruppen, samt mandat och arbetsordning för ledarforum, klinikchefmöte och andra samordnande funktioners.

 

Landskapsregeringen bör även fortsättningsvis använda förordningar och anvisningar endast i undantagsfall för att styra hälso- och sjukvårdens innehåll. Under exceptionella omständigheter kan även myndighetsdirektiv användas för att styra ÅHS. De situationer då myndighetsdirektiv kan komma ifråga behöver tydligt definieras i hälso- och sjukvårdslagen, vilken i dagsläget inte omnämner detta styrningsinstrument. 

 

Landskapsregeringen och lagtinget bör fortsatt styra ÅHS främst genom att utse ÅHS styrelse, samt genom budgetstyrning. Landskapsregeringen bör även fortsättningsvis fastställa betydande ändringar av ÅHS organisation eller verksamheten som planeras utöver vad som ingått i budgeten. Till skillnad från idag bör landskapsregeringen i framtiden fastställa ÅHS reglemente till de delar som handlar om styrelsens arbetsordning. ÅHS ska fortsatt ha den ledande rollen att planera sin verksamhet och lägga fram budgetförslag. Syfte och format för den strategiska plan som ÅHS enligt hälso- och sjukvårdslagen ska utveckla varje mandatperiod behöver definieras bättre och det bör i hälso- och sjukvårdslagen stadgas att den strategiska planen ska fastställas av landskapsregeringen. Ett komplement kunde vara att landskapsregeringen uttrycker hälsopolitiska målsättningar, t.ex. genom styrningsbrev, utgående från regeringsprogram, hälso- och sjukvårdsstrategi, folkhälsostrategi etc, i samband med att de ekonomiska ramarna fastställs för budgetår eller rambudgetperiod.

 

7.2.       Privat hälso- och sjukvård

Till skillnad från den offentliga vården styrs tjänsteutbud, prioriteringar, metodval eller tillgänglighet av den privata hälso- och sjukvården inte direkt politiskt, utan endast indirekt och i begränsad utsträckning via åländska lagar och tillämpbar rikslagstiftning. Utrymmet för strategiskt utvecklingsarbete drivet från landskapsregeringen är därför begränsat.  

 

Landskapslagen (2024:29) om privat hälso- och sjukvård är tämligen ny. Utöver några mindre lagtekniska uppdateringar finns inget aktuellt behov av lagrevidering.

 

Hälso- och sjukvårdslagen behöver förtydligas gällande användning av ÅHS lokaler och resurser för privat tjänsteproduktion. För att skapa tydlighet gällande huvudmannaskap och för att undvika undanträngningseffekter för ÅHS egen verksamhet, bör ÅHS i framtiden inte tillåtas hyra ut lokaler och utrustning till privata tjänsteproducenter.

 

Som arbetsgivare styr landskapsregeringen och ÅHS i praktiken delvis över tjänsteutbudet för den frivilliga företagshälsovården för sina egna anställda. På detta område bör landskapsregeringen och ÅHS upphandla vård på ett sätt som motsvarar den strategiska inriktningen för hela hälso- och sjukvården på Åland.

 

Landskapsregeringen, ÅHS, privata vårdgivare och arbetsgivare behöver aktivt följa utvecklingen av rikslagstiftning som påverkar den privata sjukvården på Åland, särskilt lagen om yrkesutbildade inom hälso- och sjukvården, lagen om företagshälsovård och sjukförsäkringslagen, och vid behov söka påverka riket för att lagstiftningen ska vara optimal på Åland.