Framställning 4/2006-2007
|
|
| ||
|
| FRAMSTÄLLNING nr 4/2006-2007 | ||
|
| Datum |
| |
|
| 2006-10-26 |
| |
|
|
|
| |
|
|
|
| |
|
|
|
| |
|
| Till Ålands lagting |
| |
|
| |||
|
| |||
|
| |||
|
| |||
Landskapslag om grunderna för avgifter till Ålands hälso- och sjukvård
Huvudsakligt innehåll
Landskapsregeringen föreslår att en landskapslag om grunderna för avgifter till Ålands hälso- och sjukvård stiftas. Den nya lagen är avsedd att ersätta landskapslagen om grunderna för avgifter till landskapet som grund för fastställandet av hälso- och sjukvårdsavgifterna. Förslaget bygger till övervägande del på de grunder för avgifterna som för närvarande fastställs av landskapsregeringen i ÅHS’ avgiftsstadga.
I lagen anges vilka tjänster som är avgiftsfria. Enligt förslaget införs också ett högkostnadsskydd på lagnivå. Skyddet utgörs av ett kostnadstak vid 300 euro per kalenderår samt en lägre nivå för barn och ungdom vid 125 euro. Dessutom införs ett nytt lägre kostnadstak för pensionärer, också det vid 125 euro. I lagen anges de tjänster som omfattas av skyddet. När kostnadstaket har uppnåtts är dessa tjänster avgiftsfria under resten av kalenderåret.
Med hänvisning till att kostnaderna för långvarig institutionsvård kan ha stor ekonomisk betydelse för patienten föreslås att långvårdsavgiften skall uppbäras enligt patientens betalningsförmåga. Enligt förslaget skall avgiften baseras på de inkomster som patienten har till sitt förfogande och den får uppgå till högst 80 % av månadsinkomsten. En möjlighet ges också att basera avgiften på makars eller sammanboendes sammanlagda inkomst, den får då uppgå till högst 40 % av månadsinkomsten. I lagen anges även vilka inkomster som skall beaktas vid fastställandet av långvårdsavgiften, vilka inkomster som inte beaktas samt vissa utgifter som skall dras av från inkomsten innan avgiften fastställs.
Landskapsregeringen föreslås dessutom få möjlighet att bestämma att även andra avgifter skall uppbäras enligt betalningsförmågan. När avgifter fastställs enligt betalningsförmågan skall alltid samma grunder tillämpas som när långvårdsavgiften fastställs.
Slutligen finns i lagen även bestämmelser om avgift för uteblivet besök, efterskänkande och nedsättning av avgift, avgift för vård som ersätts enligt den lagstadgade olycksfallsförsäkringen och trafikförsäkringen, avgift för den som inte är bosatt i landskapet, sökande av ändring samt om uppbörd och indrivning av avgifter.
INNEHÅLL
1.1. Allmänt om Ålands hälso- och sjukvård
1.2. Avgifter för ÅHS’ tjänster
1.3. Grundbesvär över ÅHS’ avgifter
2.1. Självstyrelselagens och grundlagens regler för lagstiftning om offentliga avgifter
2.2. Rätten till hälso- och sjukvård enligt grundlagen
2.3. Landskapsregeringens förslag
1. LL om grunderna för avgifter till Ålands hälso- och sjukvård
2. Ändring av 7 § LL om grunderna för avgifter till landskapet
3. Ändring av 12 § LL om hälso- och sjukvården
L A N D S K A P S L A G om grunderna för avgifter till Ålands hälso- och sjukvård
L A N D S K A P S L A G om ändring av 7 § landskapslagen om grunderna för avgifter till landskapet
L A N D S K A P S L A G om ändring av 12 § landskapslagen om hälso- och sjukvården
Allmän motivering
1. Bakgrund
1.1. Allmänt om Ålands hälso- och sjukvård
Genom en reform år 1993 övertog landskapet hela ansvaret för att befolkningen i landskapet tillhandahålls hälso- och sjukvård. En allmän lag om hälso- och sjukvårdsförvaltningen antogs, landskapslagen (1993:60) om hälso- och sjukvården. Genom lagen skapades myndigheten Ålands hälso- och sjukvård (nedan ÅHS) som skall tillhandahålla den hälso- och sjukvård som landskapet ansvarar för. Myndigheten är underställd landskapsregeringen. Den leds av en styrelse som tillsätts av landskapsregeringen och till vars uppgifter hör att göra upp förslag till budget och hälso- och sjukvårdsplan samt att uppställa mål och krav för de olika verksamheterna inom myndigheten. Föredragande i styrelsen är en förvaltningschef som även utses av styrelsen. Förvaltningschefen skall bland annat se till att verksamheten sköts och utvecklas på ett ändamålsenligt sätt samt att styrelsens beslut verkställs.
Det primära styrmedlet när det gäller ÅHS’ verksamhet är landskapsbudgeten. I samband med budgetförslaget presenterar landskapsregeringen varje år en preliminär plan för hälso- och sjukvården i landskapet. Den preliminära planen är utformad så att lagtinget kan ta ställning till budgeten och framlägga eventuella alternativa förslag. När budgeten sedan har antagits av lagtinget antar landskapsregeringen planen för hälso- och sjukvården.
1.2. Avgifter för ÅHS’ tjänster
Enligt 12 § LL om hälso- och sjukvården beslutar landskapsregeringen om de avgifter som uppbärs för de tjänster som ÅHS tillhandahåller. Principerna för prissättningen av de tjänster som myndigheten säljer fastställs dock av styrelsen.
Eftersom ÅHS är underställd landskapsregeringen tillämpas landskapslagen (1993:27) om grunderna för avgifter till landskapet (nedan den allmänna avgiftslagen) i fråga om de avgifter som myndigheten uppbär. I lagen anges de allmänna grunderna för avgifter såsom vilka typer av prestationer som skall vara avgiftsbelagda och vilka som skall vara avgiftsfria. I lagens 4 § anges som grundregel att avgifter för offentligrättsliga prestationer skall beräknas så att full kostnadstäckning uppnås. Om det finns grundad anledning av orsaker som hänför sig till bland annat hälso- och sjukvård kan landskapsregeringen dock bestämma att en avgift allmänt uppbärs så att full kostnadstäckning inte uppnås eller att avgift inte skall uppbäras alls. Med offentligrättslig prestation avses en prestation vars efterfrågan baserar sig på lagstiftning och som myndigheten har ensamrätt på att utföra. Priset på andra prestationer bestäms enligt lagens 5 § enligt företagsekonomiska grunder.
Med stöd av ovan nämnda lagstiftning fastställer landskapsregeringen en avgiftsstadga för ÅHS. Stadgan har i regel fastställts årligen även om det inte finns några hinder för en kortare eller längre tidsperiod än ett år. I stadgan anges avgifterna för de olika tjänsterna samt vilka tjänster som är avgiftsfria. Dessutom finns bland annat bestämmelser om högkostnads- och låginkomstskydd. Högkostnadsskyddet gäller kalenderårsvis och omfattar vissa angivna avgifter. I stort sett omfattas alla vårdavgifter medan de rent administrativa avgifterna inte ingår i skyddet. När en patient har nått det så kallade kostnadstaket på 450 euro är de tjänster som skyddet omfattar avgiftsfria under resten av året. Det låginkomstskydd som finns i anslutning till högkostnadsskyddet innebär att en patient vars årsinkomst underskrider ett visst belopp kan få kostnadstaket sänkt från 450 till 225 euro. Sänkningen sker på patientens ansökan.
1.3. Grundbesvär över ÅHS’ avgifter
Sommaren 2005 lämnade Ålands Ömsesidiga Försäkringsbolag in ett grundbesvär till Ålands förvaltningsdomstol över de ersättningar bolaget hade betalat i enlighet med olycksfallsförsäkrings- och trafikförsäkringslagstiftningen. Hanteringen av sådana ärenden regleras i ÅHS’ avgiftsstadga genom en hänvisning till rikslagstiftningen. I sitt yrkande hävdade bolaget att de avgifter som ÅHS uppbär saknar stöd i lag och att avgiftsregleringen därför strider mot grundlagens 80 § enligt vilken bestämmelser om grunderna för individens rättigheter och skyldigheter skall utfärdas genom lag. Besväret ogillades till den del det prövades av domstolen med motiveringen att de regler det rörde sig om tillhör rikets lagstiftningsbehörighet varför de är tillämpliga i landskapet oberoende av landskapslagstiftningen.
Uppkomsten av den ovan nämnda tvisten föranledde en allmän översyn av landskapslagstiftningen om avgifter. Även om Åland förvaltningsdomstol inte tog ställning till avgiftsregleringens överensstämmelse med grundlagens krav på reglering i lag, tyder grundbesväret i sig på en viss otydlighet i lagstiftningen. Försäkringsbolaget har besvärat sig över förvaltningsdomstolens avgörande och ärendet är för närvarande under behandling i Högsta förvaltningsdomstolen.
2. Överväganden och förslag
2.1. Självstyrelselagens och grundlagens regler för lagstiftning om offentliga avgifter
Enligt 18 § 5 punkten och 44 § självstyrelselagen har landskapet lagstiftningsbehörighet beträffande grunderna för avgifter till landskapet, vilket bland annat också innefattar avgifter för tjänsteförrättningar och expeditioner som utförs av myndigheter som lyder under landskapsförvaltningen samt för anlitande av landskapets inrättningar. Bestämmelserna i självstyrelselagen följer enligt motiveringen (RP 73/1990) samma systematik som enligt regeringsformen gällde i fråga om statsmyndigheternas tjänsteförrättningar och expeditioner.
Enligt grundlagens 81 § 2 mom. skall bestämmelser om avgifter till staten samt de allmänna grunderna för storleken av avgifterna utfärdas genom lag. Detta gäller således även avgifter till landskapet. Motsvarande bestämmelse fanns tidigare i 62 § regeringsformen och fick sin nuvarande lydelse genom den revision som trädde i kraft den 1 mars 1992. Grundlagsutskottet konstaterade då att det är tillräckligt att kravet på bestämmelser i lag gäller de allmänna principerna för avgifter. Det bör allmänt stadgas i lag om de förrättningar som är avgiftsbelagda och om dem som är avgiftsfria (se GrUU 17/1990 och 2/1991). Bestämmelserna överfördes sedan till den nya grundlagen i praktiskt taget oförändrad form. I propositionen (RP 1/1998) angavs då att bestämmelser om avgiftsbeläggande samt om de allmänna grunderna för storleken av avgifterna skall utfärdas genom lag. Genom lag skall utfärdas bestämmelser om vilka tjänsteåtgärder, tjänster och varor som kan avgiftsbeläggas eller om vilka typer av prestationer som är avgiftsfria. Genom lag skall likaså utfärdas bestämmelser om avgiftsberäkningen, till exempel vilka självkostnadsvärden eller företagsekonomiska principer som skall iakttas.
Både den allmänna avgiftslagen och landskapslagen om hälso- och sjukvården har genomgått lagstiftningskontroll mot bakgrund av ovanstående regelverk. I motiveringen till 12 § LL om hälso- och sjukvården anges uttryckligen att den allmänna avgiftslagen skall tillämpas i fråga om ÅHS’ avgifter. Av Ålandsdelegationens och högsta domstolens utlåtanden kan utläsas att det var en förutsättning för att det inte skulle föreligga hinder för ikraftträdande av den nämnda paragrafen.
2.2. Rätten till hälso- och sjukvård enligt grundlagen
Regleringen av avgifter inom hälsovården har även kopplingar till de grundläggande fri- och rättigheterna. Enligt grundlagens 19 § 3 mom. skall det allmänna, enligt vad som närmare bestäms genom lag, tillförsäkra var och en tillräckliga social-, hälsovårds- och sjukvårdstjänster samt främja befolkningens hälsa. Motsvarande bestämmelse fanns tidigare i 15 § 3 mom. regeringsformen.
Grundlagsutskottet har vid ett par tillfällen uttalat sig angående avgifter inom social- och hälsovården. Noteras bör dock att det i riket är fråga om kommunala avgifter även när det gäller hälso- och sjukvården. I ett utlåtande (GrUU 39/1996) över ett förslag om ändring av grunderna för barndagvårdsavgiften konstaterar utskottet att rätten till dagvårdsplats i hög grad hänger samman med dagvårdsavgiftens storlek. Att på förordningsnivå bestämma avgiftens maximi- och minimibelopp skulle innebära reglering på lägre nivå än lag av en central fråga i det dagvårdssystem som omsätter en av de skyldigheter som enligt den då gällande regeringsformen har påförts det allmänna. Även om skyldigheten inte betyder att individen direkt garanteras vissa rättigheter är det dock fråga om ett sådant samband med regleringen av de grundläggande fri- och rättigheterna att utskottet anser att de centrala komponenterna i avgiftssystemet bör regleras på lagnivå. Utskottet konstaterar vidare att klientavgifterna inte får vara så höga att servicen blir helt ouppnåelig för dem som behöver den. Med hänvisning till utskottets utlåtande överfördes den aktuella bestämmelsen från förordningsnivå till lagnivå (7a § lagen om klientavgifter inom social- och hälsovården (FFS 734/1992, nedan klientavgiftslagen)).
I ett annat utlåtande (GrUU 8/1999) över ett förslag om införandet av ett avgiftstak för klientavgifterna där nivån för avgiftstaket och de tjänster det omfattar skulle anges i förordning konstaterar utskottet att bestämmelserna om avgiftstak måste anges i lag. I första hand motiveras det dock med hänvisning till den i grundlagen skyddade kommunala självstyrelsen och de effekter ett avgiftstak kan ha på den kommunala ekonomin. Men man konstaterar samtidigt att slutsatsen stöds av kopplingen till de grundläggande fri- och rättigheterna. Det faktum att det allmänna skall tillförsäkra var och en tillräckliga social- och hälsovårdstjänster har den viktiga dimensionen att klientavgifterna inte får vara så höga att de som behöver tjänsterna inte kan utnyttja dem. Därför ansåg utskottet att det genom lag skall bestämmas om storleken på avgiftstaket och om vilka tjänster som ingår i det.
2.3. Landskapsregeringens förslag
Trots att ÅHS’ avgifter fastställs i enlighet med gällande landskapslagstiftning, som har konstaterats motsvara kraven i grundlagen, finns det uppenbarligen en viss otydlighet i fråga om lagstödet. Även det ärende som Ålands Ömsesidiga Försäkringsbolag förde till Ålands förvaltningsdomstol tyder på detta. Utslaget i den frågan föranleder i sig inga ändringar av regleringen. Däremot anser landskapsregeringen, med hänvisning till den koppling som finns till den grundläggande rätten till hälso- och sjukvård, att det är befogat med en mer specifik reglering i lag, kanske framför allt när det gäller avgifternas övre gräns.
Landskapsregeringen föreslår att en landskapslag om grunderna för avgifter till Ålands hälso- och sjukvård stiftas. Enligt förslaget skall avgifterna för de tjänster ÅHS tillhandahåller fortsättningsvis fastställas av landskapsregeringen medan de tjänster myndigheten säljer får prissättas av styrelsen. Den föreslagna lagen skall ersätta den allmänna avgiftslagen som grund för hur avgifterna skall fastställas. Ett undantag görs dock för avgifter inom miljöhälsovården där den allmänna avgiftslagen fortsättningsvis skall tillämpas.
Inför beredningen av landskapets budget för år 2007 gav landskapsregeringen ÅHS i uppdrag att utarbeta ett förslag till hur avgifterna kunde sänkas från nuvarande totalt 3,9 miljoner euro till 2 miljoner euro. Denna sänkning aviserades redan i budgetramen för år 2007 (meddelande nr 3/2005–2006). Med hänvisning till detta föreslås att det låginkomstskydd som funnits i anslutning till högkostnadsskyddet slopas. Låginkomstskyddet har fungerat så att den som har en låg årsinkomst har kunnat få kostnadstaket inom högkostnadsskyddet sänkt. Taket har sänkts från 450 euro till 225 euro om årsinkomsten har varit 14 000 euro eller lägre. Sänkningen av kostnadstaket har skett på ansökan av patienten själv till ÅHS. Den praktiska hanteringen av låginkomstskyddet har emellertid varit besvärlig. Det är därför mer ändamålsenligt att slopa låginkomstskyddet samtidigt som avgifterna sänks generellt.
För att den generella avgiftssänkningen skall få avsedd effekt, nämligen att sjukvårdskostnaderna för den enskilde skall sjunka, bör även kostnadstaket sänkas. Om taket bibehålls på nuvarande nivå kommer de sänkta avgifterna inte att komma dem tillgodo som har allra högst sjukvårdskostnader. Landskapsregeringen föreslår därför att kostnadstaket sänks från nuvarande 450 euro till 300 euro. På motsvarande sätt sänks även kostnadstaket för personer under 18 år från 200 euro till 125 euro. Dessutom föreslås att det lägre kostnadstaket även skall gälla för personer över 65 år.
3. Förslagets verkningar
Enligt förslaget slopas låginkomstskyddet vilket betyder att möjligheten att få kostnadstaket sänkt om årsinkomsten understiger ett visst belopp. Det kan ha negativa ekonomiska konsekvenser för patienter med låg årsinkomst och höga sjukdomskostnader. De negativa effekterna motverkas dock av att avgifterna sänks generellt samtidigt som kostnadstaket inom högkostnadsskyddet sänks.
Frånsett slopandet av låginkomstskyddet och sänkningen av kostnadstaket innebär inte förslaget i sig någon ändring av avgifterna för hälso- och sjukvårdstjänster som sådana. Avsikten har varit att avgifterna för ÅHS’ tjänster för övrigt skall fastställas enligt samma grunder som hittills har tillämpats. Förslaget innebär emellertid om det antas att grunderna för avgifterna blir mer preciserade och att lagstödet vid fastställandet blir tydligare. Detta i sin tur leder till en ökad rättsäkerhet för den enskilde.
4. Ärendets beredning
Styrelsen för ÅHS har givit ett utlåtande över förslaget. De synpunkter som framfördes har i mån av möjlighet beaktats vid den fortsatta beredningen av förslaget. Dessutom har ÅHS’ förslag till sänkning av avgifterna legat till grund för utformningen av förslaget till den del det gäller högkostnadsskyddet.
Detaljmotivering
1. LL om grunderna för avgifter till Ålands hälso- och sjukvård
1 § Tillämpningsområde. I paragrafen avgränsas tillämpningsområdet. Lagen är avsedd att tillämpas vid fastställande av avgifter inom ramen för den hälso- och sjukvård som ÅHS tillhandahåller enligt LL om hälso- och sjukvården. Den skall inte tillämpas på avgifter inom miljöhälsovården trots att den utgör en enhet inom ÅHS. Till miljöhälsovården räknas hälsonämnden, hälsoinspektionen, veterinärvården och livsmedelslaboratoriet. Den skall heller inte tillämpas när det gäller priset på de tjänster som myndigheten säljer i enlighet med 4 § 1 mom. LL om hälso- och sjukvården.
2 § Högsta avgift. I paragrafen anges den generella begränsningen uppåt av avgiften för en tjänst, den får inte vara högre än kostnaden för att producera tjänsten. Den begränsningen gäller även för närvarande enligt 4 § i den allmänna avgiftslagen. Där är den dock formulerad som en grundregel så att avgifter för offentligrättsliga prestationer skall fastställas så att full kostnadstäckning uppnås. Från denna grundregel kan sedan avvikelser göras bland annat med hänvisning till orsaker som hänför sig till hälso- och sjukvård. Med kostnader för produktion av tjänster avses driftskostnaderna.
3 § Avgiftsfria tjänster. I paragrafen anges de tjänster som inte får avgiftsbeläggas. De angivna tjänsterna är sådana som redan för närvarande är avgiftsfria. I paragrafens 2 mom. anges att landskapsregeringen dessutom skall kunna fastställa grunder för när en avgiftsbelagd tjänst skall vara avgiftsfri för användaren. Sådana grunder kan exempelvis vara betalningsförmåga eller ålder. Exempel på tjänster som är avgiftsfria för närvarande är tandvård för personer under 18 år och preventivmedelsrådgivning för personer under 20 år. Med stöd av detta moment är det även möjligt för landskapsregeringen att till exempel fastställa att avgift för en och samma tjänst bara skall uppbäras ett visst antal gånger under ett år och att tjänsten därefter är avgiftsfri för patienten under resten av året.
Lagstiftning om smittsamma sjukdomar hör till rikets lagstiftningsbehörighet. Allmänfarliga smittsamma sjukdomar definieras i lagen om smittsamma sjukdomar (FFS 583/1986) och anges i förordningen om smittsamma sjukdomar (FFS 786/1986).
4 § Högkostnadsskydd. För att kostnadsbördan inte skall bli för stor för personer som tvingas anlita vården i stor utsträckning tillämpas ett högkostnadsskydd. Högkostnadsskyddet omfattar i regel inte administrativa avgifter utan i princip enbart patientavgifter. Med patientavgifter avses här rena vårdavgifter samt avgifter för vissa intyg som är direkt kopplade till vården. Kostnadstaket är för närvarande satt till 450 euro per kalenderår, men föreslås bli sänkt till 300 euro. Dessutom föreslås liksom för närvarande ett lägre kostnadstak för barn och ungdomar (under 18 år). Enligt förslaget skulle det lägre kostnadstaket sättas till 125 euro mot tidigare 200 euro. Samtidigt föreslås att det lägre kostnadstaket även skall gälla för pensionärer (över 65 år). För dem skulle det lägre kostnadstaket gälla från och med kalenderåret efter att man fyllt 65 år.
När en person har betalat avgifter till det belopp som utgör kostnadstak är de tjänster som omfattas av högkostnadsskyddet avgiftsfria under resten av året. Det innebär i praktiken att merparten av vården är avgiftsfri för en patient som uppnått kostnadstaket. Hittills har dygnsavgifterna i sin helhet omfattats av högkostnadsskyddet, dock så att en lägre avgift för uppehället har uppburits efter att kostnadstaket har uppnåtts. Från och med 2007 är dygnsavgiften uppdelad på en grunddel och en tilläggsdel, av vilka den förstnämnda inte omfattas av högkostnadsskyddet. Orsaken till förändringen är att avgiftssystemet skall vara neutralt till i vilken kronologisk ordning patienten erhåller vården under året. Systemet hittills innebär att en patient som blir inlagd i början av året för att därefter erhålla öppenvård totalt betalar mindre i vårdavgifter än en patient som erhåller öppenvård först för att sedan bli inlagd. Enligt förslaget skall landskapsregeringen kunna bestämma att inte heller grunddelen uppbärs efter att kostnadstaket uppnåtts, vilket till exempel kommer att gälla för personer under 18 år.
Enligt förslaget skall kostnadstakets belopp skrivas in i lagen, liksom vilka tjänster som omfattas av högkostnadsskyddet. När det gäller avgiftsbelagda intyg och utlåtanden föreslås att landskapsregeringen skall ha möjlighet att bestämma vilka som skall omfattas av högkostnadsskyddet. För närvarande är det så kallade B-utlåtanden och C-intyg som omfattas av skyddet.
5 § Långvarig institutionsvård. Kostnaderna för långvarig vård på institution får ofta en stor ekonomisk betydelse för patienten och hans eller hennes familj. Därför har också avgiften för sådan vård bestämts enligt betalningsförmågan så att inte bara patientens utan även familjens ekonomiska situation har kunnat beaktas. Enligt förslaget skall nu dessa bestämmelser införas i lagen.
För närvarande gäller att en patient som beräknas behöva institutionsvård längre än tre månader, räknat från det att institutionsvården började, anses vara i långvarig institutionsvård. En patient vars vård vid intagningen beräknades pågå under kortare tid, anses vara i långvarig institutionsvård när vården har pågått i tre månader och patienten enligt en medicinsk bedömning fortfarande behöver vård på institution. Den föreslagna paragrafen motsvarar gällande bestämmelser förutom på en punkt. Enligt ÅHS’ avgiftsstadga (som har samma skrivning som klientavgiftslagen) skall en person som inte från början varit i långvarig institutionsvård, anses vara det efter tre månader om hans eller hennes funktionsförmåga ”skall anses ha försvagats” så att han eller hon fortfarande bör vårdas på institution. Villkoret att funktionsförmågan skall ha försvagats har ansetts vara problematiskt eftersom det ger intryck av att personen skall ha blivit sämre under den tid vården pågått. Det kan dock rimligtvis inte vara avsikten. I praktiken görs en medicinsk bedömning av patientens fortsatta behov av institutionsvård som är avgörande för om personen i fråga skall anses vara i långvarig institutionsvård eller inte. Genom den föreslagna formuleringen undviks otydlighet på denna punkt.
Långvårdsavgift fastställs från och med den första kalendermånaden som patienten är i långvarig institutionsvård. Avgiften skall fastställas tillsvidare men justeras om betalningsförmågan förändras väsentligt. Normalt sett beräknas avgiften årligen när förskottsinnehållningen har bestämts.
6 § Avgiftsgrundande inkomster. När avgift för långvarig institutionsvård (långvårdsavgift) fastställs skall den baseras på de inkomster som patienten har till sitt förfogande, det vill säga på nettoinkomsten. I första hand baseras den på månadsinkomsten. Om månadsinkomsten varierar baseras avgiften på den genomsnittliga månadsinkomsten under det föregående året.
I paragrafen räknas också sådana inkomster upp som inte skall beaktas vid fastställande av långvårdsavgifter. Listan bygger på de bestämmelser som finns i klientavgiftslagen och som hittills har tillämpats.
7 § Avdrag från inkomsterna. Enligt den föreslagna paragrafen skall vissa utgifter vara skyddade genom att de dras av från inkomsten innan långvårdsavgiften fastställs. De angivna utgifterna är av den arten att det skulle drabba patientens familj eller närmaste anhöriga om de inte blir betalda.
8 § Avgift enligt betalningsförmåga. För närvarande är det enbart avgiften för långvarig institutionsvård som fastställs enligt betalningsförmågan. I den föreslagna paragrafen ges landskapsregeringen befogenhet att besluta att även avgifter för andra tjänster skall uppbäras enligt betalningsförmågan. För övrigt skall samma grunder som anges för långvårdsavgiften även tillämpas när andra avgifter fastställs enligt betalningsförmågan. Landskapsregeringen föreslås emellertid också få rätt att bestämma om avgiften då skall fastställas enbart utgående från patientens individuella betalningsförmåga eller om vissa angivna familjeförhållanden som kan påverka betalningsförmågan också skall beaktas.
9 § Avgift för uteblivet besök. Liksom nu skall en särskild avgift kunna uppbäras av den som bokat en besökstid och sedan utan godtagbar orsak inte utnyttjar tiden utan att avboka den. En orsak är godtagbar om den inte har varit förutsebar, till exempel insjuknande eller en olycka. För närvarande är avgiften för ett uteblivet besök 25 euro. Avgiften uppbärs även om besöket annars skulle ha varit avgiftsfritt.
10 § Efterskänkande och nedsättning av avgift. För närvarande har inte ÅHS någon formell rätt att efterskänka eller sänka avgifter. Det finns dock situationer, i första hand när det gäller avgifter som uppbärs enligt betalningsförmågan, då en patient av olika orsaker har en svår ekonomisk situation och alla alternativa vägar är uttömda och då bör avskrivning av en del av eller hela patientavgiften vara möjlig. Likaså bör en avskrivning av patientavgiften vara möjlig ur vårdsynpunkt.
11 § Avgift för vård som ersätts enligt den lagstadgade olycksfallsförsäkringen och trafikförsäkringen. Paragrafen innehåller en hänvisning till rikslagstiftningen när det gäller fastställande av avgifter som ersätts inom ramen för den lagstadgade olycksfallsförsäkringen och trafikförsäkringen. Bestämmelserna faller under rikets lagstiftningsbehörighet och paragrafen föreslås bli intagen i lagen i informativt syfte (se även avsnitt 1.3. ovan).
12 § Avgift för den som inte är bosatt i landskapet. ÅHS är skyldig att tillhandahålla hälso- och sjukvård för befolkningen i landskapet, däremot inte för personer som inte har hemort här. Alla har dock oberoende av hemort rätt att få akut sjukvård av ÅHS. Avgifterna för den hälso- och sjukvård som tillhandahålls dem som inte är bosatta i landskapet skall dock kunna fastställas på andra grunder än de som gäller för avgifterna för övrigt.
13 § Sökande av ändring. Bestämmelser om ändringssökande finns i 14 § LL om hälso- och sjukvården. Den är tillämplig även när det gäller avgifter eftersom det inte finns några särskilda bestämmelser om ändringssökande i avgiftslagen. Enligt paragrafens 1 mom. kan den som är missnöjd med ett beslut som styrelsen för ÅHS har fattat begära rättelse hos myndigheten inom 21 dagar. Med sådana beslut avses både beslut som styrelsen själv fattar och beslut som en tjänsteman fattar i styrelsens namn enligt delegerad beslutanderätt. Det finns ingen orsak till att ändra dessa regler när det gäller beslut om avgifter. Därför föreslås att det i lagen intas en hänvisning till bestämmelserna om rättelseyrkande i 14 § 1 mom. LL om hälso- och sjukvården.
Rättelseyrkande är en del av förvaltningsförfarandet och bestämmelser om det faller därmed under landskapets lagstiftningsbehörighet. Besvär däremot tillhör förvaltningsrättskipningen och tillhör därmed rikets lagstiftningsbehörighet. I 14 § 2 mom. LL om hälso- och sjukvården finns bestämmelser om besvär över beslut som styrelsen fattat med anledning av rättelseyrkanden. Sådana besvär anförs hos Ålands förvaltningsdomstol och besvärstiden anges till 30 dagar. Eftersom landskapet inte har lagstiftningsbehörighet regleras besvär över beslut om avgifter för hälso- och sjukvård emellertid av besvärsbestämmelserna i klientavgiftslagen förutom till den del de gäller besvärsinstansen. Besvärsinstansen bestäms enligt 25 § självstyrelselagen. I praktiken innebär det att 15 § 4 mom. klientavgiftslagen är tillämplig när det gäller besvär över beslut om avgifter som ÅHS’ styrelse fattar med anledning av rättelseyrkanden. Enligt den är besvärstiden 30 dagar. Dessutom finns en regel som anger att besvär kan inlämnas till myndigheten som då skall föra det vidare till domstolen tillsammans med sitt utlåtande. Slutligen finns en begränsning av besvärsrätten genom att ändring i förvaltningsdomstolens beslut inte får sökas genom besvär.
14 § Uppbörd och indrivning av avgifter. Uppbörden av avgifter för hälso- och sjukvård regleras för närvarande av 7 § i den allmänna avgiftslagen. I paragrafen anges bland annat att betalningstiden är 21 dagar och att en dröjsmålsränta om 16 % uppbärs på obetalda belopp. Dessa regler är emellertid föråldrade och en ändring av dem föreslås (se avsnitt 2 nedan). Det är mest ändamålsenligt att samma regler gäller för ÅHS’ avgifter som för avgifter till landskapet i allmänhet. Enligt förslaget görs därför en hänvisning till nämnda paragraf i den allmänna avgiftslagen. Dessutom hänvisas också till 8 § i samma lag enligt vilken avgifter får indrivas enligt lagen om indrivning av skatter och avgifter i utsökningsväg (FFS 367/1961).
15 § Ikraftträdande. Tidpunkten för ikraftträdelse lämnas öppen. Eftersom avgiftsstadgan hittills har fastställts kalenderårsvis vore det naturligt att de nya bestämmelserna börjar tillämpas vid ett årsskifte. Det finns dock inget hinder för att lagen skall träda i kraft vid någon annan tidpunkt. I det fall den gällande avgiftsstadgan inte motsvarar reglerna i den nya lagen måste en ny stadga fastställas samtidigt som lagen träder i kraft.
2. Ändring av 7 § LL om grunderna för avgifter till landskapet
7 § Uppbörd av avgifter för offentligrättsliga prestationer. Enligt den 7 § 4 mom. i den allmänna avgiftslagen är den årliga dröjsmålsräntan 16 %. När bestämmelsen infördes motsvarade det den lagstadgade dröjsmålsräntan enligt räntelagen (FFS 633/1982). Sedan mitten av 1990-talet har dock dröjsmålsräntan varit knuten till referensräntan. För närvarande är den lagstadgade dröjsmålsräntan 9,5 % och det är också den räntesatsen som i praktiken tillämpas när det gäller avgifter till landskapet. Det finns heller inget som talar för att man skulle ha en högre dröjsmålsränta än den lagstadgade. Därför föreslås att momentet ändras så att den dröjsmålsränta som uppbärs är densamma som avses i räntelagen. Samtidigt föreslås också att betalningstiden ändras från 21 dagar till minst 14 dagar.
3. Ändring av 12 § LL om hälso- och sjukvården
12 §. För tydlighetens skull föreslås att en hänvisning till den föreslagna lagen om grunderna för avgifter införs i paragrafen.
Lagtext
Landskapsregeringen föreslår att följande lagar antas.
1.
L A N D S K A P S L A G
om grunderna för avgifter till Ålands hälso- och sjukvård
I enlighet med lagtingets beslut föreskrivs:
1 §
Tillämpningsområde
I denna lag regleras grunderna för de avgifter som uppbärs av Ålands hälso- och sjukvård. Lagen gäller dock inte avgifter inom miljöhälsovården och heller inte priset på tjänster som Ålands hälso- och sjukvård säljer.
2 §
Högsta avgift
Avgiften för en tjänst får vara högst lika stor som kostnaden för produktionen av tjänsten.
3 §
Avgiftsfria tjänster
Följande tjänster är avgiftsfria:
1) besök inom den psykiatriska öppenvården,
2) skolhälsovård, barn- och mödrahälsovård samt livmoderhalscancer-screening,
3) läkarbesök för bedömning av om patienten skall tas in för vård oberoende av dennes vilja,
4) hembesök som sker helt på läkarens eller vårdpersonalens initiativ,
5) undersökning och behandling av allmänfarliga smittsamma sjukdomar samt HIV-infektion, gonorré och klamydiainfektion som överförs sexuellt.
Landskapsregeringen kan besluta om grunder för när en tjänst som enligt denna lag är avgiftsbelagd skall vara avgiftsfri för användaren.
4 §
Högkostnadsskydd
Som högkostnadsskydd gäller att en person under ett kalenderår betalar avgifter till ett belopp om högst 300 euro sammanlagt (kostnadstak) för tjänster som omfattas av skyddet. För personer under 18 år och över 65 år är kostnadstaket 125 euro för ett kalenderår. Det lägre kostnadstaket tillämpas till och med det kalenderår då personen fyller 18 år samt från och med det kalenderår som följer efter det år då personen fyllt 65 år.
Högkostnadsskyddet omfattar patientavgifter för öppenvårdsbesök, dagkirurgi, kortvarig institutionsvård, rehabilitering och fysiatri samt hyra för utlåning av hjälpmedel. När det gäller dygnsavgifter omfattas dock bara tilläggsdelen av högkostnadsskyddet, men landskapsregeringen kan besluta att inte heller grunddelen skall uppbäras efter att kostnadstaket överskridits. Avgifter för intyg och utlåtanden kan även omfattas av högkostnadsskyddet enligt vad landskapsregeringen bestämmer.
Om en person under kalenderåret har betalat avgifter till ett belopp som överskrider kostnadstaket har han eller hon rätt att få tillbaka den överstigande delen. Om krav på återbetalning inte har ställts före utgången av kalenderåret efter det år då kostnadstaket överskreds går personen miste om sin rätt till återbetalning. Om det på grund av en myndighets eller ett försäkringsbolags beslut eller på grund av ändringssökande blir klart först efter uppföljningsåret om avgifterna omfattas av högkostnadsskyddet eller inte, skall kravet på återbetalning ställas inom ett år från det beslutet har meddelats eller beslut med anledning av besvär har vunnit laga kraft.
5 §
Långvarig institutionsvård
Institutionsvård som beräknas pågå eller har pågått längre än tre månader är att betrakta som långvarig institutionsvård.
Avgiften för långvarig institutionsvård (långvårdsavgiften) fastställs enligt patientens betalningsförmåga. Avgiften får uppgå till högst ett belopp som motsvarar 80 procent av patientens månadsinkomst. Patienten måste dock alltid till sitt förfogande ha minst 80 euro i månaden.
Om den som är i långvarig institutionsvård omedelbart innan institutionsvården inletts har levt i gemensamt hushåll i äktenskap eller under äktenskapsliknande förhållanden och hans eller hennes månadsinkomst är större än makens månadsinkomst, fastställs långvårdsavgiften på basis av makarnas sammanräknade månadsinkomst. Avgiften får uppgå till högst ett belopp som motsvarar 40 procent av den sammanräknade månadsinkomsten. Den som får institutionsvård måste dock alltid till sitt förfogande ha minst 80 euro i månaden. Om båda makar som avses i detta moment är i långvarig institutionsvård fastställs avgiften enligt vad som anges i 2 mom.
Långvårdsavgift debiteras från och med den första hela kalendermånaden som patienten är i långvarig institutionsvård. Avgiften fastställs tillsvidare. Den skall justeras om betalningsförmågan har förändrats väsentligt, om det är uppenbart att de förhållanden som skall beaktas när avgiften fastställs har förändrats eller om avgiften visar sig vara felaktig. En avgift som fastställts på grund av uppenbart felaktiga uppgifter från användaren kan rättas retroaktivt för högst ett år.
6 §
Avgiftsgrundande inkomster
Långvårdsavgiften fastställs med månadsinkomsten som grund. Varierar månadsinkomsterna fastställs avgiften med den genomsnittliga månadsinkomsten under föregående år som grund. Såsom inkomster beaktas inkomsterna efter förskottsinnehållning och förskottsbetalning samt skattefria inkomster enligt vad som bestäms i denna paragraf.
Förutom löneinkomster beaktas pensioner och med dem jämförbara förmåner, livräntor samt förmån som skall betalas i pengar och som i samband med överlåtelse av en fastighet har förbehållits för viss tid eller på livstid (sytning) samt andra fortlöpande personliga inkomster samt nettoinkomster av kapital och annan egendom, såsom ränte-, dividend- och hyresinkomster.
Såsom inkomster beaktas även kapitalinkomst- och förvärvsinkomstandelar av jordbruk och näringsverksamhet som har fastställts vid den senast slutförda beskattningen samt skattskyldigs andel av en sammanslutnings inkomst. Nämnda inkomster kan, i jämförelse med den inkomst som den senast slutförda beskattningen visar, justeras med de procenttal som skattestyrelsen årligen fastställer i sitt beslut om den inkomst som skall läggas till grund för förskott.
Såsom inkomster beaktas inte:
1) barnbidrag,
2) vårdbidrag för barn i enlighet med lagstiftningen om vårdbidrag för barn,
3) vårdbidrag för pensionstagare som betalas i anslutning till folkpension,
4) barnförhöjning som betalas i anslutning till folkpension,
5) bostadsbidrag,
6) handikappbidrag,
7) utbetalning av olycksfallsförsäkring med anledning av sjukvårds- och undersökningskostnader,
8) understöd som betalas med anledning av fullgörande av civil eller militär värnplikt,
9) fronttillägg som betalas i anslutning till folkpension,
10) studiestöd,
11) stöd för rehabilitering, inklusive sysselsättningspenning och reseersättning som betalas som utkomststöd,
12) stöd som betalas i samband med uttagning till och deltagande i sysselsättningsfrämjande utbildning,
13) stipendier och andra understöd som betalas för studier, praktik eller annan kompetenshöjande verksamhet,
14) underhållsbidrag eller underhållsstöd som betalas till ett minderårigt barn till patienten eller, om avgiften bestäms på basis av makarnas sammanlagda inkomster, till ett minderårigt barn till patientens make,
15) i pensioner och därmed jämförbara inkomster ingående förhöjningar som beror på försörjningsplikt, eller
16) andra motsvarande understöd eller ersättningar för kostnaderna för familjevård eller stöd för vård av barn i hemmet.
7 §
Avdrag från inkomsterna
Innan långvårdsavgiften fastställs skall från patientens inkomster dras av:
1) de fastställda underhållsbidrag som skall betalas av honom eller henne,
2) andra motsvarande kostnader som följer av hans eller hennes faktiska familjeförhållanden, samt
3) förmån som av honom eller henne skall betalas i pengar och som i samband med överlåtelse av en fastighet har förbehållits för viss tid eller på livstid (sytning).
Avdrag enligt 1 mom. 1 punkten görs dock inte, om den som är mottagare av underhållsbidraget är make till den som betalar underhållsbidraget och makarna har levt i gemensamt hushåll omedelbart innan institutionsvården inleddes.
8 §
Avgift enligt betalningsförmåga
Landskapsregeringen kan besluta att även andra avgifter än långvårdsavgiften skall uppbäras enligt användarens betalningsförmåga. Avgiften fastställs då enligt de grunder som anges i 5 § 2 och 4 mom. samt 6 och 7 §§. Landskapsregeringen kan därutöver besluta att avgiften skall fastställas med beaktande av att den som saken gäller lever i gemensamt hushåll i äktenskap eller äktenskapsliknande förhållanden, att det finns minderåriga barn i samma hushåll, andra av personens faktiska familjeförhållanden beroende faktorer som påverkar betalningsförmågan eller den underhållsskyldighet som avses i lagen om underhåll för barn (FFS 704/1975).
9 §
Avgift för uteblivet besök
Landskapsregeringen kan besluta att en särskild avgift skall uppbäras av den som på förhand reserverat mottagningstid men utan godtagbar orsak underlåtit att komma till mottagningen på den reserverade tiden. Avgiften kan uppbäras även i fråga om en tjänst som annars skulle vara avgiftsfri.
10 §
Efterskänkande och nedsättning av avgift
Ålands hälso- och sjukvård kan besluta att en avgift skall efterskänkas eller nedsättas till den del förutsättningarna för patientens eller dennes familjs försörjning eller förverkligandet av patientens lagstadgade försörjningsplikt äventyras av att avgiften tas ut. Myndigheten kan även besluta att en avgift skall efterskänkas eller nedsättas om det är befogat med beaktande av vårdsynpunkter.
11 §
Avgift för vård som ersätts enligt den lagstadgade olycksfallsförsäkringen och trafikförsäkringen
Bestämmelser om fastställande av avgifter för vård vars kostnader skall ersättas inom ramen för olycksfalls- och trafikförsäkringen finns i lagen om klientavgifter inom social- och hälsovården (FFS 734/1992). Sådana avgifter omfattas inte av högkostnadsskyddet.
12 §
Avgift för den som inte är bosatt i landskapet
Av den som inte har hemort på Åland får avgift och ersättning uppbäras på andra grunder än de som anges i denna lag, om inte något annat följer av internationella avtal som är bindande för landskapet.
13 §
Sökande av ändring
Ändring i ett beslut som fattats av en tjänsteinnehavare får inte sökas genom besvär. Om den betalningsskyldige är missnöjd med ett sådant beslut kan han eller hon begära rättelse av beslutet i enlighet med 14 § 1 mom. landskapslagen (1993:60) om hälso- och sjukvården.
Ändring i beslut som fattats med anledning av rättelseyrkande söks genom besvär hos Ålands förvaltningsdomstol inom 30 dagar från delfåendet. Besvär kan inom nämnda tid även inlämnas till Ålands hälso- och sjukvård, som sänder dem till förvaltningsdomstolen. I Ålands förvaltningsdomstols utslag får ändring inte sökas genom besvär.
14 §
Uppbörd och indrivning av avgifter
När det gäller uppbörd och indrivning av avgifter som avses i denna lag tillämpas 7 och 8 §§ landskapslagen (1993:27) om grunderna för avgifter till landskapet.
15 §
Ikraftträdande
Denna lag träder i kraft den ...
2.
L A N D S K A P S L A G
om ändring av 7 § landskapslagen om grunderna för avgifter till landskapet
I enlighet med lagtingets beslut
ändras 7 § 3 och 4 mom. landskapslagen (1993:27) om grunderna för avgifter till landskapet samt
ersätts i lagen ordet ”landskapsstyrelsen” i olika böjningsformer med ”landskapsregeringen ” i motsvarande former som följer:
7 §
Uppbörd av avgifter för offentligrättsliga prestationer
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Betalningstiden för en avgift skall vara minst 14 dagar räknat från det att räkningen postades eller förmedlades på annat lämpligt sätt.
Om avgiften inte betalas senast på förfallodagen, skall nödvändiga åtgärder vidtas för erhållande av betalning. På ett obetalt belopp uppbärs dröjsmålsränta enligt räntelagen (FFS 633/1982).
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Denna lag träder i kraft den …
3.
L A N D S K A P S L A G
om ändring av 12 § landskapslagen om hälso- och sjukvården
I enlighet med lagtingets beslut ändras 12 § 1 mom. landskapslagen (1993:60) om hälso- och sjukvården som följer:
12 §
Landskapsregeringen beslutar, enligt de grunder som anges i landskapslagen (2006:...) om grunderna för avgifter till Ålands hälso- och sjukvård, om de avgifter och andra ersättningar som skall uppbäras för de tjänster som tillhandahålls av hälso- och sjukvårdsmyndigheten.
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Denna lag träder i kraft den…
| Mariehamn den 26 oktober 2006 | |
|
L a n t r å d |
Roger Nordlund |
|
Föredragande ledamot |
Harriet Lindeman |
Parallelltexter
· Parallelltexter till landskapsregeringens framställning nr 4/206-2007