Framtidens vårdstrukturer och vårdnivåer
Framtidens vårdstrukturer och vårdnivåer
Innehåll
3. Strategiska utvecklingsområden
3.1.1. Optimera antalet bäddplatser och beläggningsgraden
3.1.2. Minska antalet korta och onödiga inläggningar
3.1.3. Minska antalet återinläggningar
3.1.5. Slutenvård på Åland eller utanför Åland
3.2.1. Primärvården: hälso- och sjukvårdens fundament
3.2.2. Från specialsjukvårdens öppenvård till primärvården
3.2.3. Utöka sjukvården i hemmet
3.2.4. Vidareutveckla företagshälsovårdens roll
3.3. Minska lågvärdevård och prioritera efter kostnadseffektivitet
Bilaga: Sjukvård och institutionsvård för äldre
1.2 Offentlig institutionsvård för äldre
1.2.1 Klienter inom institutionsvården
1.2.2 Sjukvård på institutionerna
1.2.3 Tidigare utredningar angående institutionsvårdens överförande till ÅHS
1.3 Hälso- och sjukvård på Åland
1.3.1 Organisationsstruktur Ålands hälso- och sjukvård
1.3.3 Gränsdragning inom sjukvården
4.1 Överföring av institutionsvården till ÅHS
4.3 Framtida behov av strukturer
5.3 Överföring av institutionsvården
6 Slutsatser och rekommendationer
1. Bakgrund och metod
Åländsk sjukvård står inför utmaningar där bland annat ett nytt eller totalrenoverat sjukhus behöver planeras för att kunna svara mot ålänningarnas framtida sjukvårdsbehov. Detta dokument presenterar den tredje delanalysen för framtagande av en bred hälso- och sjukvårdsstrategi för Åland, 2025-2040, som ska utgöra en grund för den fortsatta detaljerade hälso- och sjukvårdsplaneringen, inklusive planer för den framtida fastighetsutvecklingen.
Analysen bygger på sammanfattningar och jämförelser av andra delanalyser inom strategiarbetet, rapporter som tagits fram med externt projektstöd av konsultfirman Nordic Healthcare Group (NHG), samt en del nya analyser. På uppdrag av Ålands hälso- och sjukvård (ÅHS) utförde NHG en serviceproduktionsanalys under åren 2023-2024 som sammanställdes februari 2024[1]. Dessutom har, en intern utredning om akutsjukvården på Åland[2], en rapport från 2025 om institutionsvården på Åland[3] och en utredning från 2025 om delegeringar från hälso- och sjukvården till socialvården på Åland använts som underlag.[4] Statistik har hämtats från ÅHS, Institutet för hälsa och välfärd (THL), och Ålands statistik och utredningsbyrå (ÅSUB). Dataanalyser av ÅHS verksamhetsstatistik kompletterades med djupintervjuer med anställda på ÅHS. Statistiken bedöms ha vissa kvalitetsbrister då enhetliga rutiner för datarapportering saknas och nuvarande vårdinformationssystem saknar vissa statistikfunktioner. Den övergripande bilden bedöms dock korrekt. Utöver detta hölls ett hörande i mars 2025 med experter på hälso- och sjukvård på Åland, inklusive representanter fån privata vårdgivare och företagshälsovården, för att få återkoppling på preliminära analyser. Preliminära analyser har också presenterats för den parlamentariska referensgruppen för framtagande av hälso- och sjukvårdsstrategin samt för ÅHS styrelse.
2. Framtidens utmaningar
Medellivslängden på Åland fortsätter öka, Ålands befolkning fortsätter växa och den åländska befolkningsstrukturen ändras mot en allt större andel äldre[5]. Även sjukdomspanoramat ändras, samtidigt som den medicinsktekniska utvecklingen fortsätter ge vården nya verktyg. Överlevnaden i stora folksjukdomar som stroke, hjärtinfarkt och vissa cancersjukdomar är idag mer än dubbelt så hög jämfört med för 30 år sedan. Ungefär varannan invånare i Norden lever idag med en eller flera kroniska sjukdomar.[6] Framstegen har bidragit till mycket positivt, samtidigt som de också förändrat invånarnas behov och skapat nya utmaningar på vårdens tillgänglighet, bemötande och kontinuitet.
Efterfrågan på hälso- och sjukvård förändras kontinuerligt genom ändrad demografi, ändrat sjukdomspanorama, nya behandlingsmetoder och ändrade förväntningar från patienter och befolkning. Befolkningsutvecklingen, hälsoutvecklingen och ökade vårdkostnader tillsammans med utmaningar att klara kompetensförsörjningen innebär sannolikt att färre hälso- och sjukvårdsutbildade ska ge vård till allt fler patienter i framtiden.
Dessa förändringsprocesser ställer krav på fortsatta förändringar i vårdstrukturer och processer. Arbetssätt och organisation kommer att behöva förnyas. Arbetsuppgifter kommer att behöva flyttas mellan personalgrupper och vårdnivåer. Ökade möjligheter för patienter och anhöriga att ta över delar av vården behöver utredas. Fortsatt utveckling av digitala lösningar kommer vara en förutsättning för att möjliggöra dessa förändringar. Om arbetssättet inom hälso- och sjukvården samt socialvården fortsätter oförändrat kommer det vara en utmaning att få finansieringen, vårdplatserna, personalen och andra nödvändiga resurser att räcka till. Effektivitetsaspekten för hela vårdkedjan som sammanhängande system blir därför allt viktigare.
Antalet slutenvårdsplatser, antalet vårddygn och medelvårdtid har minskat kraftigt på Åland. Denna process har pågått i decennier, på liknande sätt som i övriga Finland och samtliga närområden (se delanalys 1). Det är rimligt att anta att denna nedåtgående trend kan fortsätta i framtiden även med en växande och åldrande befolkning på Åland, men en förutsättning för en sådan utveckling är en fortsatt effektivisering, en gynnsam medicinskteknisk utveckling och en positiv folkhälsoutveckling.
I delanalys 1 redovisades olika framtidsscenarier för det specialiserade somatiska slutenvårdbehovet. De olika scenarier som tagits fram med olika antaganden om hälsoutveckling och vårdbehov speglar den stora osäkerhet som finns gällande det framtida vårdbehovet. Antalet slutenvårdsdygn år 2040 uppskattas kunna bli mellan 40% högre och 30% lägre än år 2023. Arbetsgruppen för framtagande av en hälso- och sjukvårdsstrategi bedömer emellertid att det mest sannolika scenariot fram till år 2040 är att effekten av en växande och åldrande befolkning balanseras upp av en fortsatt trend mot minskad sjuklighet, förbättrade verktyg och mer effektiva arbetssätt, så att nettoeffekten blir ett i oförändrat eller något minskat totalbehov för specialiserad somatisk slutenvård på Åland. Även det psykiatriska slutenvårdsbehovet bedöms förbli tämligen oförändrat. Primärvården behöver däremot få ökad kapacitet. En sådan målbild förutsätter medvetna verksamhetsförändringar. För ÅHS del innefattar det förändringar som till exempel leder till fler öppenvårdslösningar, en starkare primärvård, ett minskat antal besök på akuten, ett minskat antal onödiga korta vårdperioder och en minskad andel återinläggningar.
Utöver vårdens organisation behöver även dess medicinska innehåll ses över. All vård som erbjuds ska vara baserad på vetenskap och beprövad erfarenhet. I OECD länderna beräknas i dagsläget minst 20% av sjukvårdsresurserna gå åt till så kallad lågvärdevård; vård som har ringa eller ingen nytta för patienterna.[7] Det är rimligt att anta att lågvärdevård även finns på Åland, även om detta ännu inte utretts i detalj. Detta behöver kontinuerligt analyseras och åtgärdas, övergripande och inom respektive specialitet.
För att uppnå hög resurseffektivitet i framtiden behöver utgångspunkten ligga i patientens/klientens flöde genom hela hälso- och sjukvården, samt i många fall även socialvården, snarare än i de olika vårdformer och vårdnivåer som finns idag. Verksamheten behöver då planeras och följas upp utifrån både flödes- och resurseffektivitet, beaktandes hela sjukvårds- och omvårdnadskedjan. Sjukvården kan arbeta med effektivitet genom att till exempel utveckla verktyg för produktions- och kapacitetsplanering men en effektivisering inom sjukvården som inte beaktar även socialvården och preventiva insatser blir inte resurseffektiv. Antalet vårdplatser inom sjukvården måste ställas i relation till socialvårdens kapacitet.
Organisations- och produktionsjämförelser mellan Åland, övriga riket samt svenska regioner är behäftat med svårigheter. Dels mot bakgrund av Ålands insulära läge och befolkningsmässiga litenhet, men även på grund av för Åland unika omständigheter. Ö-läget innebär en avsaknad av nära vårdgrannar, ökade kostnader för patienttransporter och ett behov av att kunna tillhandahålla specialistsjukvård, både akut och elektiv, till en förhållandevis liten befolkning. Region Gotland har i en särskild utredning från 2017 uppskattat att ö-läget innebär 182– 273 miljoner kronor i merkostnader per år i en budget med en total kostnad för hälso- och sjukvård om 1 030 miljoner kronor och en befolkning motsvarande ungefär dubbla Ålands befolkning.[8] Nyckeltal visar att åländsk hälso- och sjukvård (inklusive den privata vården, företagshälsovården, tandvården och delar av socialvården) har något högre totala kostnader per invånare än genomsnittet i riket, men något lägre än genomsnittet i andra nordiska länder (se delanalys 2).[9]
Åland delar således många utmaningar och möjligheter med andra regioner och det finns några utmaningar som är särskilt viktiga att beakta på Åland, inklusive:
· Ö-läget innebär höga krav på beredskap och tillgängliga jourlinjer motsvarande ett akutsjukhus med större upptagningsområde.
· Krav på jourlinjer innebär i sin tur hög tillgång av läkare i specialistvården, vilket kan resultera i högt vårdutnyttjande inom specialsjukvården.
· Utmaningar med kontinuitet och personalförsörjning inom primärvården.
· Utmaningar med samspel mellan offentlig och privat sjukvård, inklusive företagshälsovården.
· Utmaningar att samverka mellan ÅHS och socialvården där ansvaret ligger hos KST och 16 kommuner av mycket skiftande storlek.
3. Strategiska utvecklingsområden
3.1. Effektivera slutenvården
3.1.1. Optimera antalet bäddplatser och beläggningsgraden
I framtiden behöver balansen förskjutas ytterligare från slutenvård[10] till öppenvård. Den trend som redan funnits en längre tid behöver fortsätta. År 2010 var antalet slutenvårdsplatser inom ÅHS 200. År 2024 hade antalet vårdplatser minskats till ÅHS 121.[11] Detta berodde till stor del på att långvård som bedrevs med ÅHS som huvudman överfördes till socialvård inom kommunerna, men även annan slutenvård minskade kraftigt, vilket också avspeglades i minskat antal totala vårddygn och minskad medelvårdtid (se delanalys 1[12]). Denna förändring innebar således en förändrad vårdtyngd i kommunerna.
Denna utveckling motsvarar en av de mest framträdande internationella trenderna i sjukvården; att sjukhusen i allt större utsträckning minskar slutenvårdsvolymerna genom att minska antalet inläggningar och korta ned vårdtiden efter operationer och behandlingar. Framsteg inom medicinsk teknik, kirurgiska metoder och rehabilitering har möjliggjort dels snabbare återhämtning och monitoreringsmetoder som möjliggjort kortare vårdtider, dels mer möjligheter att erbjuda öppenvårdslösningar. Det finns goda skäl att anta att denna trend kan fortsätta även i framtiden.
Den nedåtgående trenden i antal bäddplatser har varit liknande på Åland och i de flesta jämförbara regioner och länder, inklusive de nordiska länderna. Antalet disponibla bäddplatser per 1 000 invånare år 2022 i nordiska länder visas i figur 1. Åland har, trots ett kraftigt minskat antal vårdplatser de senaste 15 åren, det högsta antalet bäddplatser per capita bland de nordiska länder som redovisat data inom NOMESCO samarbetet (Danmark och Grönland har ej redovisat denna indikator). Åland ligger ändå något under snittet bland europeiska OECD-länder, som är 4,4 bäddplatser per 1000 invånare.[13]
Figur 1. Antalet disponibla bäddplatser per 1 000 invånare år 2022 i nordiska länder.
Källa: NOMESCO
Sverige, med ca hälften så många bäddplatser per capita som Åland, står ut i den nordiska och europeiska jämförelsen. Sverige hade år 2022 det lägsta antalet disponibla vårdplatser per capita i Europa. Även om det är rimligt att på Åland planera för att ytterligare minska antalet bäddplatser i framtiden, bör man vara försiktig med att snabbt närma sig den svenska nivån (vilket skulle motsvara drygt 60 bäddplatser på Åland). Andelen överbeläggningar och utlokaliseringar har ökat i Sverige. År 2023 påtalade den svenska Inspektionen för vård och omsorg (IVO) att det råder betydande patientsäkerhetsrisker i slutenvården på många sjukhus till följd av en allvarlig vårdplatsbrist[14] och svenska Socialstyrelsen har därefter identifierat ett behov av att öka antalet vårdplatser nationellt för att minska överbeläggningar och förbättra arbetsmiljön. [15]
Det är svårt att ange ett optimalt antal vårdplatser per capita, särskilt under de speciella förhållanden som råder på Åland. Även om den vetenskapliga litteraturen verkar innehålla få förslag på lämplig vårdplatskapacitet, så beskrivs flera olika metoder som kan användas för att planera vårdplatser på sjukhusnivå.[16] Här återfinns de grundläggande parametrar som användes i den prognos för framtida slutenvårdsbehov på Åland som redovisas i delanalys 1; förväntad efterfrågan på slutenvård, baserat på historiska data över vårdtillfällen och vårddygn, samt förväntade demografiska och hälsoförändringar i befolkningen. Utöver dessa parametrar behöver man även beakta önskvärd buffertkapacitet, inklusive beläggningsgrad under normalförhållanden samt och önskvärd ytterligare kapacitet i krisberedskapssyfte. Dessutom bör man ta hänsyn till sådana förändrade arbetssätt och därtill kopplad mediskteknisk utveckling och digitalisering som inte helt återspeglas i de underliggande trender som hittills förelegat. Det kan till exempel handla om omfattande verksamhetsförändringar i framtiden till följd av oväntade tekniksprång. Eftersom mycket inte går att förespå på detaljnivå är det viktigt att planera för verksamheter och fastigheter som kan omdimensioneras och omdisponeras efter behov då förutsättningarna ändras.
Trots att det under lång tid funnits en trend mot ett minskat antal disponibla slutenvårdsplatser på Åland har inte överbeläggningar eller utlokaliseringar blivit vanligare. Tvärtom har det funnits goda marginaler på de flesta avdelningarna. Figur 2 visare beläggning per avdelning under 2023. För hela centralsjukhuset sammantaget (undantaget akuten och dagkirurgin) var beläggningsgraden 59 % för perioden 2022-2024.[17] Svängningarna är dock stora och för enskilda avdelningar kan den dagliga beläggningsgraden variera mellan 0 – 150%. Åländska vårdavdelningar är överlag mindre än avdelningarna på andra sjukhus och fluktuationerna blir därför större då enskilda patienter gör stor skillnad i statistiken.
Figur 2. Beläggningsgrad, för ÅHS bäddavdelningar år 2023
AVG: medeltal.
Källa: ÅHS
NHG har analyserat verksamhetsstatistiken och bedömt hur många vårdplatser som skulle ha behövts för att täcka vårdplatsbehovet (undvika överbeläggningar) under 95% av årets dagar. Resultatet redovisas i tabell 1.
Tabell 1 Behov av vårdplatser 2022 – 2024 för att undvika överbeläggning 95% av årets dagar
Källa: ÅHS verksamhetsstatisk och NHG serviceproduktionsanalys
Notera: 2 platser på akuten ej inräknade. 6 dagvårdsplatser ej inräknande.
Överdimensionering av slutenvårdsplatser och låg beläggningsgrad innebär resursslöseri. Å andra sidan leder underdimensionering med vårdplatsbrist till överbeläggningar och/eller utlokaliseringar till annan klinik eller annat sjukhus, vilket i sin tur leder till patientsäkerhetsrisker. I Sverige har förekomsten av vårdskador visats vara dubbelt så hög bland utlokaliserade patienter än för ej utlokaliserade patienter [18]
Ändamålsenlig beläggningsgrad varierar beroende på verksamhetens förutsättningar. En enhet med ett stabilt patientinflöde kan upprätthålla en högre beläggningsgrad till skillnad från en verksamhet med stora och oförutsägbara variationer. På en mindre enhet med ett litet upptagningsområde, som på Åland, blir de slumpmässiga variationerna större än vid större enheter. Dessutom har varje vårdplats större relativ betydelse i förhållande till den totala kapaciteten på mindre enheter, vilket innebär att beläggningsgraden behöver vara lägre för att minska risken för överbeläggning eller utlokalisering. När det, som på Åland, endast finns ett sjukhus och utlokalisering till annat sjukhus kräver långväga och dyra transporter som kan vara förenade med försämrad patientsäkerhet, ökar behovet ytterligare för att ha en buffert i systemet.
Det försämrade säkerhetspolitiska läget och covid-19 pandemin har också satt fokus på hälso- och sjukvårdens beredskap- och kapacitetsökningsförmåga. Antalet vårdplatser måste kunna fylla det behov som kan uppstå i samband med kriser, katastrofer och ytterst krig. Nyckeltal och dimensionerande målbilder för höjd beredskap finns ännu inte framtagna.
Att fastställa en lämplig nivå för beläggningsgrad är således en balansgång mellan effektiv resursanvändning, minimering av kvalitetsrisker och buffertkapacitet i beredskapssyfte. Även om tillgänglig litteratur inte ger tydligt stöd för optimal beläggningsgrad, visar den på risker med en beläggningsgrad över 80-90 procent. Den svenska Socialstyrelsen föreslår en genomsnittlig beläggningsgrad på 85 % som riktvärde för oplanerad vård och 95 % för planerad vård. [19] Motsvarande riktvärden har inte identifierats för Finland. Även det engelska National Institute for Clinical Excellence (NICE) rekommenderar en beläggningsgrad på maximalt 85%.[20]
Socialstyrelsens kunskapssammanställning går igenom den vetenskapliga litteraturen kring riktvärden för att styra mot optimal beläggningsgrad och antal vårdplatser. Slutsatsen är att det saknas konsensus om en optimal beläggningsgrad eller vårdplatsnivå. Litteraturen ger dock tydligt stöd för att en alltför hög beläggningsgrad medför risker för både tillgänglighet och patientsäkerhet. Riktvärdena är avsedda att fungera som målbild för medellång sikt och bedöms realiserbara om man utvecklar arbetssätt som minskar vårdplatsbehovet och arbetar med omställningen till en mer välutvecklad öppenvård. De är framtagna på nationell och regional nivå med möjlighet att omlokalisera och fördela mellan verksamheter och avdelningar inom regionen. De är därmed inte direkt applicerbara på åländska förhållanden där ö-läget försvårar utlokalisering av patienter.
För ett litet sjukhus som Ålands centralsjukhus (ÅCS), med flera mindre avdelningar, är det särskilt viktigt att hålla den genomsnittliga beläggningsgraden på en tillräckligt låg nivå för att undvika överbeläggningar och utlokaliseringar. ÅCS behöver ha riktvärden för beläggningsnivåer som sätts lägre än 85 % för oplanerad vård och lägre än 95 % för planerad vård, för att säkerställa god tillgång till vårdplatser; dels eftersom många avdelningar är mycket små, dels då den höga graden av specialisering ökar patientsäkerhetsriskerna vid vårdplatsbrist. Den nuvarande beläggningsgraden bedöms som för låg, men en minskning av antalet vårdplatser ska endast realiseras under förutsättning att vårdplatskapaciteten efter en minskning kommer att tillgodose vårdplatsbehovet med bibehållen patientsäkerhet.
3.1.2. Minska antalet korta och onödiga inläggningar
ÅCS har många korta inläggningar jämfört med motsvarande sjukhus i Finland. Mellan år 2018 och 2022 var nästan två tredjedelar av inläggningarna vid ÅCS endast över en natt. NHG har bedömt att ÅCS skulle kunna minska korta inläggningar med 20-50 %, om man utgår från situationen i motsvarande sjukhus och regioner i Finland.[21]
En bidragande orsak till många korta inläggningar är en låg andel dagkirurgi, där patienterna i stället för att åtgärdas polikliniskt under dagen skrivs in på avdelning för en kortare vårdperiod. Det görs mindre dagkirurgi inom ÅHS än inom något annat jämförbart välfärdsområde i Finland (figur 3). Detta bidrar till att det totala antalet vårdperioder på avdelning på grund av kirurgisk åtgärd per invånare är högre på Åland än inom något annat välfärdsområde i Finland (figur 4).
Figur 3. Andelen dagkirurgi på ÅHS 2018-2023 jämfört med andra mindre sjukhus i Finland
Källa: NHG
Figur 4. Antal vårdperioder på vårdavdelning med kirurgiska åtgärder / 1 000 invånare
Källa: THL/Sotkanet
Ett annat sätt att minska antalet korta inläggningar är att vidareutveckla samarbetsformer med socialvården för att undvika inläggningar för kort observation i situationer som skulle ha kunnat hanterats i hemmet eller på ett boende eller institution.
Ett tredje sätt är att satsa på en buffert/kortvårdsavdelning i anslutning till akutmottagningen, för observation utan inskrivning. Möjliga buffert/kortvårdsavdelningar beskrivs utförligt i en rapport om framtidens akutsjukvård på Åland från år 2022.[22] I rapporten lyfts förslaget om en intagningsavdelning (ITA) med huvudfunktion att utgöra buffert för akutmottagningen, förbättra interna vårdflöden och minska belastningen på sjukvårdspersonalen på grund av tidskrävande rutiner vid inskrivning och utskrivning. En ITA behöver inte vara nischad efter medicinsk specialitet utan i stället ha ett mer symptom- och behovsinriktat arbetssätt med fokus på akuta utredning och akut behandling. För de vårdtillfällen där den förväntade tiden för utredning och observation är under 24 timmar skulle man kunna färdigbehandla patienten på ITA och därmed spara platskapacitet på vårdavdelningarna.
3.1.3. Minska antalet återinläggningar
Mellan 2018 och 2022 var 17 % av alla vårdperioder vid ÅCS återinläggningar. Återinläggning definieras som inläggning som inträffar inom 30 dagar efter senaste utskrivningen. Antalet återinläggningar vid ÅCS ligger på ungefär samma nivå som medeltalet för sjukhus i Finland. De sjukhus i Finland som har lägst andel återinläggningar, ca 10%, har uppnått detta främst genom förbättrat samarbete med socialvården som lett till bättre förutsättningar för vård i hemmet och andra öppenvårdsarrangemang. I Sverige utgjorde år 2022 oplanerad återinläggning inom 30 dagar efter avslutat somatiskt slutenvårdstillfälle i 15% av de granskade vårdtillfällena.[23] Det borde finnas potential att minska återinläggningarna på ÅCS, kanske ned till 10 %.
Utveckling av hemsjukvård, hemsjukhusvård och mobila team (som diskuteras mer nedan) har potential att minska återinläggningar. Ett annat möjligt sätt att minska återinläggningarna skulle kunna vara att överföra den sjukvård som idag bedrivs inom socialvårdens institutioner för äldre helt eller delvis till ÅHS, under antagande att många återinläggningar beror på att klienter vid institutionerna av och till behöver avancerad sjukvård som endast kan erbjudas på ÅCS. Även om en sådan förändring kunde minska antalet återinläggningar så skulle det samtidigt leda till fler vårdplatser och längre vårdtider inom ÅHS. En kartläggning över verksamheternas uppfattning av möjligheten att byta huvudman från kommunerna till ÅHS för institutionsvården för äldre redovisas i en bilaga till denna delanalys.[24] Sammanfattningsvis rekommenderas att ytterligare diskussioner ska föras utifrån olika perspektiv (beaktat kommunernas och landskapets, respektive socialvårdens och sjukvårdens olika uppdrag och förutsättningar), för att väga för- och nackdelar med att bibehålla huvudmannaskapet för långvarig institutionsvård för äldre inom socialvården eller överföra det till ÅHS. Oavsett eventuellt ändrat huvudmannaskap för långvarig institutionsvård för äldre rekommenderas ÅHS utöka och ytterligare förstärka sjukvårdsinsatserna på institutioner och i hemmet, bland annat via mobila team (se nedan).
ÅHS kan dessutom överväga att utveckla en ny mellanavdelning motsvarande primärvårdens bäddavdelning i riket. Detta skulle kunna bidra till dels färre inläggningar vid specialsjukvårdens avdelningar, dels minskad risk för snabba återinskrivningar som beror på otillräckligt etablerad vårdkedja vid utskrivning till hemmet eller socialvården. Åland skiljer sig från rikets välfärdsområden då Åland saknar bäddavdelningar inom primärvården. För hela riket låg genomsnittet för antal vårddygn inom primärvårdens bäddavdelningar på 400-500 vårddygn/1000 invånare och år under de senaste åren. [25] De utgör en mycket viktig del i vårdkedjan i välfärdsområdena, men även inom primärvårdens bäddavdelningar noteras en trend mot minskad slutenvård i riket.
3.1.4. Utveckla hemsjukhus
Ett hemsjukhus är en vårdform där specialiserad hälso- och sjukvård ges i patientens hem i stället för på sjukhus. Hemsjukhus definieras i rikets hälso- och sjukvårdslag (132672010) 3 kap. 25§ på följande sätt: ”Hemsjukhusvård är tidsbunden, effektiviserad hemsjukvård. Den kan ordnas inom ramen för primärvården, den specialiserade sjukvården eller som ett samarbete mellan dessa.” Modellen har utvecklats lokalt i olika delar av Finland och har ingen enhetlig nationell form. Hemsjukhusvård erbjuds typiskt vid kroniska sjukdomar, palliativa tillstånd eller efter utskrivning från sjukhus, och innebär att vårdpersonal gör planerade hembesök med möjlighet till avancerad medicinsk behandling, inklusive intravenös läkemedelsgivning, provtagning och sårvård.
Tjänsterna samordnas ofta av primärvården men kan även involvera specialister. Digital uppföljning och distanskonsultationer kan ingå. Enligt Statsrådets utredning från 2023 täcker hemsjukhusverksamhet omkring 92 % av den finska befolkningen[26]. Hemsjukhuset bedöms vara ett effektivt alternativ då patientens tillstånd tillåter uppföljning på distans eller då vården kan genomföras med besök 2–3 gånger per dag. Digitala tjänster kan till en del ersätta fysiska besök.
Hemsjukhusmodellen för åländska förhållanden behöver utredas. Åländsk lagstiftning för hemsjukhus saknas och om modellen bedöms passa Åland behöver lagstiftning tas fram. ÅHS nuvarande hemsjukvård är i princip organiserad så att den kan erbjuda de tjänster som hemsjukhusvården i riket vanligen omfattar.
Hemsjukvården vid ÅCS tillhandahåller redan viss avancerad sjukhusliknande vård helt eller delvis i hemmet, för de patienter som är inskrivna på palliativa avdelningen. Palliativ vård är aktiv helhetsinriktad vård av en patient som lider av en obotlig, progressiv sjukdom. Målet är att minska lidandet och värna om livskvaliteten. Palliativ vård kan pågå i flera år varav vård i livets slutskede är det sista skedet i palliativ vården. Tillhandahållande av palliativ vård och vård i livets slutskede bygger på en i god tid utarbetad, föregripande vårdplan och ett beslut om övergång till vård i livets slutskede.
3.1.5. Slutenvård på Åland eller utanför Åland
Under 2000-talet genomfördes genomgripande reformer av hälso- och sjukvårdssystemen i Norden. Sjukhusreformen i Norge[27] (2002), kommunalreformen i Danmark [28](2007) och SOTE reformen i Finland (2023). Strukturreformerna har medfört en förskjutning mot en alltmer centraliserad hälso- och sjukvård med färre aktörer med ansvar på regional nivå. Därtill har det övergripande politiska ansvaret och styrningen centraliserats: från kommunerna i Finland, fylkena i Norge och amten i Danmark till ökad statlig kontroll. Sverige har gradvis centraliserat hälso- och sjukvården genom ökad statlig styrning, särskilt inom högspecialiserad vård som sedan 2018 endast får bedrivas vid utvalda enheter. Staten har även ökat sitt inflytande via riktade statsbidrag och nationella digitala tjänster. Även om utvecklingen pekar mot ökad nationell samordning, ansvarar regionerna i Sverige fortsatt för vården och större strukturreformer liknande övriga nordiska länder har inte genomförts.
Högspecialiserad sjukvård syftar till avancerad vård som kräver särskild expertis, avancerad utrustning, samordning och ofta en tillräcklig volym av patienter för att kunna utföras säkert och effektivt. Den ges i regel av universitetssjukhus eller andra specialiserade enheter och regleras i Finland enligt Hälso- och sjukvårdslagen (1326/2010) samt Statsrådets förordning om högspecialiserad sjukvård (337/2011, uppdaterad genom 806/2022). Regleringen syftar till att samordna vården nationellt för sällsynta och komplexa tillstånd samt att säkerställa patientsäkerhet, hög kvalitet samt undvika ineffektiv resursanvändning.
Statsrådets förordning listar exakt vilka behandlingar som omfattas. Avancerad neurokirurgi, komplexa canceroperationer, organtransplantationer samt vård av för tidigt födda barn (<32 veckor) är exempel på behandlingar som anges. För varje behandling anges vilken sjukvårdsstruktur eller sjukhus som får utföra den. Samordningen sker mellan de fem universitetscentralsjukhusen (HUCS, ÅUCS, TAYS, OYS, KYS) och vården koncentreras till ett eller flera av dessa sjukhus, beroende på kompetens och volymer. Social- och hälsovårdsministeriet samt Valvira följer upp efterlevnaden i riket.
Statsrådets förordning (771/2022) § 18 som handlar om förlossningar och barnsjukvård, anger att ett sjukhus som erbjuder förlossningsvård måste genomföra minst cirka 1 000 förlossningar per år.
Åland påverkas endast indirekt av strukturreformerna i Finland, genom nationella program (t.ex. screening) samt i samarbetet med fastlandet gällande specialiserade sjukvårdstjänster.
De högspecialiserade vårdmöjligheterna på Åland begränsas huvudsakligen av tillgänglig kompetens samt utrustning. För att kunna säkerställa patientsäkerhet, bibehålla hög processkvalitet och undvika ineffektiv resursanvändning behöver viss sjukvård skötas utanför Åland. Landskapslag (2011:114) om hälso- och sjukvård ålägger ÅHS att säkerställa en hög kvalitet på hälso- och sjukvården i landskapet men reglerar i övrigt inte vilken vård som ska bedrivas på Åland.
Ovan nämnda förordningar (337/2011, 771/2022 samt 806/2022) tillämpas således inte direkt på ÅHS, eftersom Åland har egen lagstiftning inom hälso- och sjukvård, men fungerar som ett råmärke även för åländsk sjukvård.
ÅHS ansvarar för den specialiserade sjukvården inom landskapet och erbjuder vård inom ett brett spektrum, men har begränsad kapacitet inom vissa specialområden. För mer avancerad vård samt vård med små vårdvolymer remitteras patienter till större aktörer, vanligen till universitetssjukhusen i Åbo eller Uppsala.
Att följa den nordiska centraliseringstrenden inom hälso- och sjukvården skulle få långtgående konsekvenser för Åland – inte minst om en sådan utveckling skulle innebära en nedläggning av förlossningsverksamheten vid Ålands hälso- och sjukvård (ÅHS).
Ett beslut om att upphöra med förlossningar skulle sannolikt utlösa en dominoeffekt i hela organisationen. Verksamheterna på BB och gynekologiska avdelningen är nära integrerade med förlossningen och skulle därmed riskera kraftiga neddragningar eller nedläggning. Barn- och ungdomsklinikens arbete är också direkt kopplat till nyfödda barn och mammor, vilket gör att även denna enhet skulle påverkas negativt.
En förlossningsnedläggning skulle dessutom påverka ANOPIVA-kliniken (anestesi, operationsverksamhet och intensivvård), eftersom förlossningsvården är en viktig del i upprätthållandet av anestesiologisk kompetens, och operationsberedskap. Detta kan leda till att bakjourslinjer måste dras in eller reduceras, vilket i sin tur ökar belastningen på kvarvarande jourlinjer inom exempelvis kirurgi, medicin och primärvård.
En sådan omstrukturering skulle också sannolikt leda till ökad sårbarhet och arbetsbelastning för primärjourer, samtidigt som det kan bli svårare att rekrytera kvalificerad personal till ett sjukhus med krympande verksamhet och minskat utbud. Den attraktionskraft som i dag finns med en helhet i vårdkedjan – från primärvård till specialiserad akutvård – riskerar att urholkas.
För ett geografiskt avgränsat samhälle som Åland är tillgänglighet till trygg och sammanhållen vård lokalt inte bara en praktisk nödvändighet, utan en del av den jämlika vårdstruktur som ett självstyrt förväntas kunna erbjuda sina invånare. En centralisering där nyckelfunktioner försvinner från ÅHS riskerar att skapa en negativ spiral där kvalitets-, tillgänglighets- och bemanningsproblem förstärker varandra över tid.
3.2. Stärk primärvården
3.2.1. Primärvården: hälso- och sjukvårdens fundament
Primärvården ska fungera som basen och navet för hälso- och sjukvården och ansvara för huvuddelen av hälso- och sjukvårdskontakterna som befolkningen behöver. Primärvårdens ska svara för medicinsk bedömning och behandling, omvårdnad, förebyggande arbete och rehabilitering som inte kräver särskilda medicinska eller tekniska resurser eller någon annan särskild kompetens. Det gäller även huvuddelen av sjukvården i hemmet.
Primärvården är generellt sett mer kostnadseffektiv än den specialiserade sjukvården samtidigt som den har bättre möjlighet att ge patienten helhetslösningar och därmed förbättra vårdkvaliteten, patientsäkerheten och patientnöjdheten, särskilt då flera olika sjukdomar föreligger samtidigt. När alla eller de flesta av patientens besvär handläggs av en och samma läkare eller åtminstone en och samma mottagning skapas bättre förutsättning för en sammanhållen och välkoordinerad vård där risker för glapp i vårdprocesser, förskrivning av icke-kompatibla läkemedel, vårdskador, dubbelarbete och resursslöseri minskas. Genom att hantera många av de vanligaste vårdbehoven hos multisjuka äldre kan primärvården avlasta den specialiserade sjukvården och minska behovet av dyra specialistbehandlingar och sjukhusinläggningar. Minskad belastning på den specialiserade sjukvården kan även medföra kortare väntetider för nödvändig specialiserad sjukvård.
Primärvårdens uppdrag är i nuläget inte tydligt definierat i Ålands hälso- och sjukvårdslag. Detta kan behöva åtgärdas, t.ex. med den svenska hälso- och sjukvårdslagen (2 kap. 6 § HSL) som modell, i vilken primärvårdens uppdrag definieras tydligt.
Primärvården spelar redan en betydande roll på Åland, men den behöver ändå stärkas. Antalet besök till den offentliga primärvården per capita är ungefär på samma nivå på Åland som i övriga Finland. Även primärvård som erbjuds inom företagshälsovården, som för närvarande i nästan uteslutande bedrivs i privat regi, är av stor betydelse. Ålänningar konsulterar läkare (alla kontakttyper) inom den offentliga eller privata primärvården i genomsnitt ca 4 gånger per år. Ca en tredjedel av dessa besök är inom den privata sjukvården, främst som en del av företagshälsovården (se delanalys 1).
Det finns således en omfattande primärvård på Åland räknat i antal konsultationer. Detta är emellertid inte samma sak som att säga att primärvården är volymmässigt och kvalitativt optimal. Primärvården står för en mycket liten del av den totala hälso- och sjukvårdskostnaderna på Åland. Den totala kostnaden för primärvården (ÅHS och privat företagshälsovård kombinerat) utgör ca 15% av de totala hälso- och sjukvårdskostnaderna (inräknat alla ÅHS kostnader, privat sjukvård, tandvård, och läkemedelskostnader, men inga kostnader för sjukvård som bedrivs inom socialvården).
Hälso- och sjukvårdens uppdrag att arbeta hälsofrämjande och förebyggande faller främst på primärvården, även om alla specialiteter och slutenvården också har viktiga roller. För att kunna förverkliga Folkhälsostrategi för Åland[29], behöver primärvården inklusive företagshälsovården ta ett stort ansvar för det förebyggande arbetet. Ingen ordentlig genomlysning har hittills gjorts av det förebyggande arbetet inom primärvården på Åland, vilket skulle vara ett lämpligt första steg för att identifiera utvecklingspotential.
3.2.2. Från specialsjukvårdens öppenvård till primärvården
Primärvårdens uppdrag är inte begränsat till enklare, okomplicerade insatser utan primärvården ansvarar även för att ge mer kvalificerad vård. Gränsen mellan primärvård och specialiserad vård kan därmed vara oskarp och föränderlig. Inom den specialiserade sluten- och öppenvården sköts all specialiserad vård som inte hanteras inom primärvården. Där erbjuds bland annat kirurgi, internmedicin, geriatrik, barn- och ungdomsmedicin, intensivvård, psykiatrisk vård samt därtill hörande eller fristående specialiserade mottagningar som till exempel öron-, ögon-, och paramedicinsk mottagning.
Det förefaller som om primärvården på Åland i mindre utsträckning än t.ex. Sverige och Finland erbjuder mer kvalificerad vård som kan anses falla under primärvårdens ansvar. Specialsjukvårdens öppenvård spelar i stället en betydande roll på Åland. Den är betydligt mer omfattande på Åland än i Finland och Sverige. Ålänningar besöker den öppna specialsjukvården ungefär dubbelt så ofta som genomsnittet för Finland. ÅHS har det högsta antalet öppenvårdsbesök till specialsjukvården per 1000 invånare av alla regioner i hela Finland (se delanalys 1). Av ca 80 000 besök till den somatiska specialiserade sjukvården vid ÅHS utgjordes 42% av läkarbesök och 58% av sjukskötarbesök. Det innebär 2,7 besök inom den specialiserade somatiska sjukvården per invånare. Genomsnittet för riket är 1,4 besök per invånare. Genomsnittet för den tredjedelen av välfärdsområden med flest besök är 1,8 besök per invånare. Baserat på initiala analyser har ett relativt stort antal patienter på Åland ett flertal besök till den specialiserade sjukvården. Ofta besöker samma patient dessutom flera olika mottagningar inom den specialiserade sjukvården.
Orsaken till detta står sannolikt att finna i att förutsättningarna för åländsk sjukvård länge varit annorlunda än i riket. Åländsk sjukvård har länge haft tillgång till hög specialistläkarnärvaro per capita inom den offentliga specialsjukvården på grund av krav på specialistjourlinjer vid ÅCS. Antalet läkartjänster inom specialsjukvården är delvis dimensionerat för att klara av de krav som ställs på ett akutsjukhus med flera jourlinjer som ska bemannas dygnet runt. Förhållandevis god resursering till specialsjukvården jämfört med primärvården har inneburit god tillgång till läkare i specialistvården och därmed god tillgänglighet även vid specialisternas öppenvårdsmottagningar. God tillgänglighet till specialistsjukvård resulterar i högre vårdutnyttjande.
Samtidigt finns det begränsat med lokala privata specialssjukvårdsläkare, vilket delvis är en konsekvens av god tillgång inom den offentliga vården. I Sverige och Finland har tillgången till offentlig specialsjukvård länge varit en begränsande faktor och processer tagits fram där lägsta effektiva omhändertagande nivå (där primärvården bedöms vara lämplig nivå för många sjukdomar och åtgärder) styrt såväl remittering till specialsjukvård samt återremittering till primärvårdsnivå. När tillgång till specialister varit förhållandevis god, som på Åland, blir en konsekvens att specialisterna tenderar ”hålla kvar” patienterna onödigt länge och handlägger sådant som primärvården borde ha kompetens för. Rekryteringsproblem och bristande kontinuitet i primärvården gör att den specialiserade sjukvården har ytterligare incitament att hålla kvar patienterna i stället för att återföra vårdansvaret till primärvården. Det saknas även en intern struktur som tillåter remittering från specialsjukvård till primärvård.
God tillgänglighet till specialsjukvård innebär också relativt goda förutsättningar för företagshälsovården att remittera patienter dit. Detta gäller främst från den del av företagshälsovården som utgörs av sedvanlig primärvård, således den icke-lagstadgade delen av företagshälsovården. Detta är vård som arbetsgivare frivilligt kan välja att upphandla för att skapa god tillgänglighet (utan patientavgifter) för sina anställda.[30] I avtalen ingår vanligtvis endast basal primärvård, medan patienter behöver remitteras till specialsjukvården för andra åtgärder. ÅHS har noterat att företagshälsovården ofta skickar remisser som den mottagande specialisten inte finner helt befogade, men då patienten inte kan få den efterfrågade åtgärden inom företagshälsovården och skulle behöva betala själv för vård inom privat vård utanför företagshälsovården så kan även sådana remisser ändå leda till besök vid ÅHS. Dessutom kan bedömningen av remissens relevans ibland endast göras efter ett besök. Återremittering till företagshälsovården från ÅHS specialsjukvård kan också vara utmanande enligt ÅHS specialister. Sammantaget kan detta leda dels till en del onödiga konsultationer, dels till att vård som borde hanteras inom primärvården i stället handläggs inom den öppna specialsjukvården.
Primärvården skulle med ett breddat uppdrag i samarbete med specialistsjukvården kunna handlägga fler patientgrupper. Minskade återbesök till den specialiserade sjukvården och förbättrad samordning mellan primärvård och specialiserad sjukvård har potential att leda till betydande kostnadsbesparingar och effektivare vårdkedjor.[31] För att detta inte ska leda till försämrad vårdkvalitet och minskad patientnöjdhet är det avgörande att stärka primärvården och säkerställa god samordning mellan vårdnivåerna.
Redan år 2024 påbörjade ÅHS ett strukturerat arbete kring att minska besöken till specialsjukvården. Detta planeras pågå till 2029. I detta arbete, och mer allmänt vid en planerad förskjutning från specialsjukvårdens öppenvård till primärvård behöver en del risker beaktas. En verksamhetsförändring som syftar till att minska antalet besök inom specialsjukvården behöver beakta behovet av att bemanna jourlinjerna och därmed tillgänglighet till specialister som behöver utnyttjas optimalt. Det är inte nödvändigtvis en kostnadseffektiv lösning att minska på de polikliniska besöken till specialister som ändå behöver vara i tjänst. På primärvårdssidan finns risk för överbelastning om inte resurser, kapacitet och kompetensutveckling anpassas till ökat ansvar. Det kommer finnas behov av ytterligare utbildning och kompetenshöjning för primärvårdspersonal för att hantera ett bredare spektrum av medicinska fall. En gedigen satsning på rekrytering till primärvården kommer behövas, understödd av attraktiva arbetsförhållanden. Slutligen kan övergångsperioden leda till förvirring och frustration bland patienter som är vana vid att besöka den specialiserade sjukvården. Information till patienter och allmän kommer därför vara viktigt.
3.2.3. Utöka sjukvården i hemmet
Minskad slutenvård betyder att en större del av vården behöver ske polikliniskt och i hemmet. Detta inkluderar öppenvården inom den specialiserade sjukvården men gäller främst primärvård vid mottagning eller i hemmet, serviceboenden och socialvårdens institutioner. Antalet vårdplatser som behövs på ett sjukhus beror delvis på tillgången till hemsjukvård, kommunala vårdplatser, primär- och specialistvårdens övriga öppenvårdsinsatser, samt hur väl samarbetet mellan vårdens aktörer fungerar.
Primärvården skulle med ett breddat uppdrag i samarbete med specialistsjukvården och socialvården kunna handlägga fler patientgrupper i sin hemmiljö. Då hemsjukvården blir mer specialiserad kan det bli aktuellt att skilja på ordinations/förskrivningsnivå och utförarnivå. Utförandet kan vara på primärvårdsnivå även om ordinationen kommer från den specialiserade vården. I dagsläget ges läkemedel och behandlingar i hemmet där flera patienter har ordinationer såväl från primärvårdsläkare som från annan specialistläkare men organisatoriskt ligger hemsjukvården i sin helhet under primärvården.
I intervjuer med vårdpersonalen har utmaningar med att skriva ut kliniskt färdigbehandlade patienter (särskilt äldre) till hemmet eller boendeservice framkommit som en trolig orsak till onödigt långa sjukhusvårdtider och ökat antal vårddygn. Vissa inläggningar bedöms ske främst på grund av att vård som skulle ha kunnat ske i hemmet eller på serviceboende inte erbjuds på ett adekvat sätt inom hemsjukvården och socialvården. Processer och rutinerna för sjukhusinläggning och utskrivning på Åland behöver analyseras och alternativa vårdformer till inläggning utredas.
Digitalisering och telemedicin ger allt bättre förutsättningar för att behandlingar, konsultationer och uppföljningar ska kunna göras på distans. Detta minskar behovet av inneliggande vård på sjukhus samtidigt som det finns potential för snabbare och mer flexibel vård. (se delanalys 4 framtidens digitala vårdinfrastruktur). Ökad digitalisering skapar således möjligheter att göra patientens bostad till en ny typ av vårdlokal och flytta ut en del vården från sjukhuset till hemmiljö. Patientens privata hem som vårdlokal ställer emellertid nya krav och utmaningar på vårdverksamheten, inte minst runt lokalfrågor. Bland annat har det lyfts funderingar gällande hygienkrav, patientsäkerhet, arbetsmiljö- och arbetsmiljövillkor för personal samt vilken roll anhöriga kan ta i vården.[32]
ÅHS har det medicinska ansvaret för den offentliga hälso- och sjukvården i hela landskapet, förutom icke-läkartjänster inom offentliga institutioner för äldre inom socialvården. Det innebär att ÅHS bär ansvaret för de allra flesta sjukvårdsåtgärder som utförs inom kommunerna. Genom samarbetsavtal regleras hur detta ansvar ska fördelas. I praktiken är det emellertid ofta svårt att dra en tydlig gräns mellan vad som ska anses vara hälso- och sjukvård respektive socialvård, särskilt gällande långvarig institutionsvård för äldre. Med ett förändrat vårdlandskap kopplat till demografiska förändringar och nya hälsoutmaningar kan gränsdragningarna bli ännu svårare. Såväl samarbetsavtal som lagstiftning, anvisningar och samarbetsrutiner behöver ständigt utvecklas för att optimera samarbetet mellan hälso- och sjukvården och socialvården.
Tydligare och enklare delegeringar till socialvårdens personal
Ansvaret för sjukvård i hemmet är idag således främst primärvårdens, men uppdraget behöver förtydligas. Vid socialvårdens institutioner ansvarar ÅHS primärvård för läkartjänster, men socialvården ansvarar för övrig sjukvård. Läkemedelshantering inom socialvården kan delegeras från ÅHS till personal anställda inom socialvården.[33] Vilka insatser som kan ges i hemmet och institutioner, samt vilken huvudman som har ansvar för vad regleras i lag, anvisningar och samarbetsavtal mellan sjukvård och socialvård. Dessa behöver ses över kontinuerligt då nya verktyg och vårdmodeller växer fram. Då den medicinska utvecklingen möjliggör för allt fler personer att få vård i hemmet kan även gränsdragningen behöva ändras.
Delegeringar behövs för att optimera samverkan mellan hälso- och sjukvården och socialvården, i synnerhet för att kunna utnyttja kompetenser inom socialvården för vissa sjukvårdstjänster. Med ett effektivt resursutnyttjande frigörs sjukvårdspersonal som behövs bland annat för att stärka sjukvårdsinsatser inom primärvården, som diskuterats ovan.
ÅHS kan delegera uppgifter, såsom läkemedelshantering, till kommunal personal, förutsatt att kompetenskontroll utförts enligt gällande direktiv och rutiner. ÅHS hemsjukvård verkar inom samtliga åländska kommuner, både i individers hem och som stöd till kommunala serviceboenden med dygnet runt-omsorg. Om ÅHS inte delegerar vissa uppgifter, såsom läkemedelshantering, åligger det fortsatt ÅHS att fullgöra dessa enligt lagens ansvarsfördelning. I praktiken påverkar detta hemsjukvårdens personal, som har huvudansvaret för det praktiska utförandet.
Delegeringssystemet har skapat utmaningar för kommunernas planering och resursfördelning och skapat merarbete för både ÅHS och kommunerna. Enligt nuvarande lagstiftning innebär det att ÅHS behöver ansvara för många sjukvårdsinsatser där delegering inte formellt är på plats. Med utgångspunkt från dessa utmaningar har hälso- och sjukvårdsbyrån vid landskapsregeringen genomfört en utredning under år 2025 om hur detta system kan förbättras och optimeras. Baserat på utredningen har nya anvisningar tagits fram som ska förtydliga rollfördelningen och förenkla delegeringsprocessen.[34]
Utvidgande och nya mobila vårdformer
Utökade mobila vårdformer främjas av utveckling av nya medicintekniska verktyg och välfärdsteknik, men kräver dessutom nya arbetssätt och rutiner. Det finns i detta sammanhang flera lärdomar att dra från närområdena. Till exempel, ARVI är en finsk modell för bedömning och vård i hemmet som bygger på användning av mobila sjukskötarteam i kombination med digitala stödsystem.[35] Modellen utvecklades för att snabbt kunna göra strukturerade medicinska bedömningar i patientens hemmiljö eller i serviceboende, utan att behöva belasta akutmottagningen eller den specialiserade vården. Teamet består i regel av erfarna sjukskötare med stöd från läkare via distanskonsultation. Sjukskötaren använder ett digitalt beslutsstöd för att samla in information, utföra mätningar, dokumentera status och föreslå åtgärder. Läkare kan därefter fatta beslut om fortsatt vård: hembesök, läkemedelsjustering, övervakning eller eventuell inläggning. ARVI används i flera finska regioner och har visat goda resultat när det gäller att minska behovet av specialisttjänster och förbättra samverkan mellan primärvård, socialvård och den specialiserade vården.[36]
Denna och andra liknande modeller syftar till att förbättra vårdkvaliteten, avlasta akutsjukvården och minska onödiga transporter och sjukhusinläggningar. Mobila team kan öka tillgängligheten till tidig vård och uppföljning i hemmet samt möjliggöra snabbare återgång till egenvård eller stöd i vardagen.
3.2.4. Vidareutveckla företagshälsovårdens roll
Företagshälsovården ordnar hälso- och sjukvårdstjänster för cirka 14 000 ålänningar och står för över hälften av primärvårdsläkarbesöken i den arbetsföra befolkningen på Åland.[37] Många arbetstagare går på regelbundna hälsokontroller inom företagshälsovården, vilket ger möjlighet till hälsofrämjande insatser till en stor del av befolkningen.
Företagshälsovården är den enda hälso- och sjukvårdsaktören som har en direkt koppling till arbetsplatserna och har därtill specialkompetens för att bedöma arbetsförmåga och stödåtgärder för arbetsförmåga. Ett förbättrat samarbete och en samordning av hälsovårdstjänsterna för den arbetsföra befolkningen skulle kunna minska arbetsrelaterad ohälsa och sjukfrånvaro.
Arbetshälsoinstitutet har tagit fram olika verksamhetsmodeller som syftar till att effektivisera samarbetet mellan aktörerna och stödåtgärder för arbetsförmågan på praktisk nivå. Som exempel finns modellen TYÖOTE[38] som har implementerats i olika omfattning inom riket, men inte tagits i bruk på Åland.
Det finns ett uppenbart värde för arbetstagare och arbetsgivare med en välfungerande företagshälsovård. Samtidigt innebär en välutvecklad företagshälsovård ett jämlikhetsproblem eftersom personer utanför arbetsmarknaden inte har tillgång till tjänsterna. Mellan personer på arbetsmarknaden finns det också skillnader i och med att vissa arbetsgivare erbjuder mer omfattande tjänster än andra.
I folkhälsostrategi för Åland 2023-2030 identifieras en analys av det hälsofrämjande, förebyggande och rehabiliterande arbetet inom företagshälsovården på Åland som ett prioriterat analysområde. En sådan analys har ännu inte gjorts, vilket skulle vara lämpligt för att identifiera eventuella förbättringsmöjligheter och utarbeta förslag på hur företagshälsovården kan stärkas ytterligare, i privat eller offentlig regi, och göras mer jämlik.
3.3. Minska lågvärdevård och prioritera efter kostnadseffektivitet
”Minst 20 % av resurserna avsatta för sjukvård beräknas gå till spillo. Det sker genom användning av tester, undersökningar och behandlingar som inte är av värde för patienterna, så kallad lågvärdevård. Samtidigt pågår en ständig utveckling, med nya metoder för diagnostik och behandling, varav en del är kostnadseffektiva, men inte når alla som skulle kunna ha nytta av dem. Behovet av att styra hälso- och sjukvården mot långsiktig hållbarhet med minskat resursslöseri och ökad kvalitet är överhängande.” Så öppnar Svenska Läkarsällskapets arbetsgrupp för Kloka Kliniska Val sin rapport från 2023.[39]
Lågvärdevård definieras som vårdinsatser som inte tillför något betydande värde för patienten, och i vissa fall kan orsaka mer skada än nytta. Det kan handla om överutredningar, överbehandlingar eller onödiga ingrepp som inte förbättrar patientens hälsa. Förutom att lågvärdevård riskerar att skada patienten och bidra till resursslöseri, kan det också fördröja tillgången till vård för de mest behövande. Enligt OECD står lågvärdevård för 20-30 % av vårdkostnaderna i medlemsländerna.[40]
Initiativet "Kloka Kliniska Val" (Choosing Wisely) startades i USA 2012 av American Board of Internal Medicine. Kampanjen syftade till att läkarprofessionen bör ta ansvar för att använda resurserna effektivt. Idag har initiativet spridit sig till över 20 länder och finns även i Sverige. "Kloka Kliniska Val" syftar till att minska så kallad lågvärdevård genom att identifiera vanliga, men ofta onödiga, undersökningar och behandlingar inom olika specialiteter.
Både svenska (från Socialstyrelsen)[41]och finska nationella initiativ har tagits för att minska lågvärdevård. God medicinsk praxis[42] är rekommendationer utarbetade av Finska Läkarföreningen Duodecim i samarbete med specialistföreningarna. Det finns således material från närregionen att använda för ett mer enhetligt grepp för att minska åländsk lågvärdevård.
Vid en enkät som skickades per e-post till ÅHS läkare i oktober 2024 ansåg 85% att överbehandling och överdiagnostik utgör ett problem på ÅHS. Svarsfrekvensen var låg med endast 21 svar men liknande siffror har rapporterarats även i svenska läkarföreningens enkät. [43]
Vårdinsatser som inte tillför något värde för patienten är per definition inte kostnadseffektiva. Insatser med låg nytta i relation till kostnaden är inte heller kostnadseffektiva. Mycket dyra insatser kan å andra sidan vara kostnadseffektiva om de har stor nytta. Beräkningar av kostnadseffektivitet har länge varit en del av prioriteringsprocesserna inom hälso- och sjukvården, mer tydligt i Sverige än i Finland. På Åland har detta däremot inte formaliserats tydligt och den åländska hälso- och sjukvårdslagen nämner inte kostnadseffektivitet som en prioriteringsgrund.
Att arbeta för att minska mängden lågvärdevård och prioritera efter kostnadseffektivitet är en gemensam uppgiftför vårdprofessionerna själva och för de som styr hälso- och sjukvården på Åland. Detta är viktigt både för specialsjukvården och primärvården, men eftersom den specialiserade slutenvården står för den allra största delen av den totala hälso- och sjukvårdskostnaden på Åland är det relativt viktigare att arbeta med frågan inom slutenvården.
Bilaga: Sjukvård och institutionsvård för äldre
1.2 Offentlig institutionsvård för äldre
1.2.1 Klienter inom institutionsvården
1.2.2 Sjukvård på institutionerna
1.2.3 Tidigare utredningar angående institutionsvårdens överförande till ÅHS
1.3 Hälso- och sjukvård på Åland
1.3.1 Organisationsstruktur Ålands hälso- och sjukvård
1.3.3 Gränsdragning inom sjukvården
4.1 Överföring av institutionsvården till ÅHS
4.3 Framtida behov av strukturer
5.3 Överföring av institutionsvården
6 Slutsatser och rekommendationer
Sammanfattning
Offentlig institutionsvård för äldre[44] är socialvårdens ansvar. Sjukvård i landskapet Åland tillhör hälso- och sjukvårdens område och är Ålands hälso- och sjukvårds (ÅHS) ansvar, förutom icke-läkartjänster inom offentliga institutioner för äldre.[45] På Åland finns idag endast två offentliga institutioner för äldre, Oasens boende och vårdcenter kommunalförbund och Trobergshemmet kvar sedan Sunnanberg upphörde som institutionsform 1.1. 2022 och ombildades till serviceboende med heldygnsomsorg. I tidigare rapporter har det framförts en upplevelse av att klienterna inom institutionsvården blir allt sjukare och att vårdtiden är betydligt kortare jämfört med tidigare. Dessutom har de medicinska kriterierna för långvarig institutionsvård äldre förtydligats (år 2022), vilket i sig kan ha medfört att de klienter som skrivs in har ett större sjukvårdsbehov jämfört med tidigare. Många av klienterna har uppgetts vara i palliativ- eller terminalfas och behöver därmed utökade sjukvårdstjänster. Inom socialvården är målsättningen att allt fler äldre ska bo hemma. Idag är 4 % av personer äldre än 85 år boende inom institutionsvården enligt ÅSUB (Ålands statistik och utredningsbyrå), och totalt 2,1 % av 75 år eller äldre, vilket framgår av äldrepolitiska programmet. Inom såväl Oasen som Trobergshemmet pågår därtill interna utredningar hur verksamheterna skulle kunna utvecklas till demenscentrum.
Ålands hälso- och sjukvård står inför en stor utmaning där ett nytt eller totalrenoverat sjukhus behöver planeras och den framtida vården behöver analyseras för att motsvara de krav på tjänster som Ålands hälso- och sjukvård behöver tillgodose invånarna med, vilket förutsätter fastigheter som motsvarar de krav som följer. Att överföra långvarig institutionsvården för äldre till ÅHS har lyfts fram som en möjlighet att hantera det alltmer ökande inslaget av sjukvård inom institutionerna.
För att få en översikt över vilka för- respektive nackdelar en överföring av långvarig institutionsvården för äldre från socialvården till ÅHS skulle innebära, har representanter från ÅHS och Oasen samt Trobergshemmet hörts som en del av processen att ta fram en strategi för hälso- och sjukvården på Åland. Detta har gjorts inom ramen för delanalys 3 om framtidens vårdstrukturer och nivåer, och denna rapport är en bilaga till delanalys 3. Det som framkom i hörandet har sedan jämförts med resultat av tidigare analyser av för- respektive nackdelar en överföring av långvarig institutionsvården för äldre från socialvården till ÅHS.
Alla respondenter fick frågor att ta ställning till på förhand. I dialogen framkom ingen explicit önskan om att överföra institutionsvården till ÅHS. Respondenterna ansåg att äldrevården i sin helhet bör behållas inom socialvården, vilket är en annan slutsats än i tidigare analyser, vilka har identifierat fördelar med en överföring av huvudmannaskapet till ÅHS. Det framkom även att institutionsvården upplevs som tillräckligt bemannad med sjukskötar- och läkarresurser idag för det akuta patientarbetet, men det medicinska utvecklingsarbetet hinns inte med i tillräcklig utsträckning. En utmaning som identifierats är dock att klienterna på institutionerna blir allt äldre och sjukare, vilket förutsätter alltmer avancerad sjukvård och mer specialistkompetens. En möjlig fördel som lyfts fram med överföring av institutionsvården till ÅHS är ökad effektivisering för dem som behöver mest resurser och att det för dem skulle finnas bättre tillgång till specialistsjukvård. Att nyttja fjärrtjänster, expertteam eller motsvarande hemsjukhusverksamhet till klienterna inom institutionsvården föreslogs av respondenterna som en alternativ lösning, tillsammans med en samtidig utveckling av en mellanstation på ÅHS för patienterna, i likhet med rikets bäddavdelningar inom hälsocentralerna, alternativt en ytterligare rehabiliteringsavdelning. Institution som vårdform föreslås av fler parter också på sikt slopas i likhet med riket och att i stället förstärka serviceboende med heldygnsomsorg med extra sjukskötarresurser för att stärka den medicinska kvaliteten och kommunikationen med ansvarig läkare. Konsekvenser för socialvårdens service- och vårdkedjor behöver analyseras ytterligare.
1 Inledning
Fastighetsverket och ÅHS har konstaterat att ÅHS fastigheter inte motsvarar dagens och framtiden krav. Med grund i detta pågår i nuläget arbete med att ta fram en hälso- och sjukvårdsstrategi som sträcker sig till 2040 och som ska ligga till grund för den nödvändiga fastighetsutvecklingen. Flertalet analyser av olika delar av sjukvården behöver genomföras för att den hälso- och sjukvårdsstrategi som tas fram är så grundligt genomlyst som möjligt, för att motsvara de reella behov som kommer finnas inom hälso- och sjukvården framöver.
Föreliggande rapport berör sjukvård för äldre inom institutionerna och lyfter frågan huruvida denna institutionsvård bör överföras till ÅHS under antagandet att sjukvårdstjänsterna inom institutionsvården för äldre bli alltmer avancerade. Genomförandet av denna rapport har skett på basis av arbetsgruppen för hälso- och sjukvårdsstrategins beställning och är en del av delanalys 3 gällande framtidens vårdstrukturer och nivåer.
Rapporten inleds med bakgrundsinformation med bland annat en översikt över vad som avses med institutionsvården för äldre på Åland och hur ansvarsfördelningen gällande sjukvården för äldre på institution ser ut. Tidigare rapporter och utredningar som har omfattat eller tangerat en överföring av institutionsvården presenteras för att ge en bild av tidigare framkomna synpunkter. Hälso- och sjukvårdskedjans ansvar och rådande lagstiftning beskrivs kort tillsammans samt dagens organisatoriska strukturer. Därtill beskrivs kort de förändringar inom institutionsvården som skett eller planeras att ske i riket.
I metoddelen beskrivs kort hur respondenter valts ut och hur diskussionerna med dem genomförts, och syfte och frågeställning utgör grunden för dialog med respondenterna. I resultatet presenteras en sammanfattning av innehållet i diskussionerna. I diskussionen reflekteras över resultatet i förhållande till tidigare utredningar beträffande sjukvård inom institutionsvården och behovet av överförande av institutionsvården för äldre till ÅHS. Slutligen presenteras sammanfattande slutsatser och rekommendationerna från arbetsgruppen för hälso- och sjukvårdsstrategin.
1.1 Demografisk utveckling
År 2024 uppgick antalet invånare på Åland till drygt 30 600 personer.[46] Befolkningens åldersstruktur har utvecklats mot en allt högre andel äldre. Ännu är andelen personer högst i ålderskategorin 45 - 64 år, men andelen personer i kategorin 65 + har ökat mest och enligt prognoser fortsätter den åldersgruppen att öka, samtidigt som det föds allt färre barn. Befolkningstalet är negativt, vilket betyder att det föds färre barn jämfört med antal personer som avlider årligen.[47] Den totala befolkningsprognosen till år 2040 prognosticeras av ÅSUB med olika scenarier, där med en tillväxt av befolkningen närmar sig antalet invånare 40 000, medan en avmattning innebär ungefär liknande befolkningsmängd som idag.[48] Enligt ÅSUBs prognoser kommer andelen äldre i befolkningen öka mest, medan de yngre åldersgrupperna ökar minst. Enligt prognosen för 2040 kommer åldersgruppen 80+ öka allra mest (se figur). Den demografiska försörjningskvoten var 67 år 2023, och har ökat stadigt de senaste tio åren, och beräknas enligt Statistikcentralen ännu öka till 74,3 år 2040. [49]
ÅSUB:s befolkningsprognos till 2040
1.2 Offentlig institutionsvård för äldre
Institutionsvård på Åland regleras i landskapslag (2020:12) om socialvård (nedan benämnd socialvårdslag). Med institutionsvård avses följande i 22 § i socialvårdslagen:
Med service på en institution inom socialvården avses ordnande av vård och rehabiliterande verksamhet vid en verksamhetsenhet som ger fortlöpande vård inom socialvården. Service på en institution kan ordnas kortvarigt eller fortgående, dagtid, nattetid eller dygnet runt. Långvarig vård och omsorg får tillhandahållas på institution bara om det med hänsyn till personens hälsa eller säkerhet är motiverat, eller om det finns en annan i lag särskilt föreskriven grund för det.[51]
Rikets sjukförsäkringslag FFS 2004/1224 är gällande även på Åland. I 4 § i sjukförsäkringslagen definieras institutionsvård: Med institutionsvård avses verksamhet som omfattar uppehälle, vård och omvårdnad på ett sjukhus, en vårdinrättning eller någon annan motsvarande verksamhetsenhet.
För att upprätta en institution som organisation förutsätts det att Folkpensionsanstalten (FPA), har beviljat tillstånd, då institution som organisationsform medför vissa skillnader mot andra boendeformer i fråga om ersättningar och kostnader för organisation och för enskild invid. [52]
I bilaga till den numera upphävda förordningen Social- och hälsovårdsministeriets förordning om grunderna för öppenvård och institutionsvård 1806/2009 framgår att:
Vård som ordnas för en person är alltid institutionsvård då vården har ordnats på sjukhus eller en hälsocentrals bäddavdelning. Till institutionsvård räknas också socialvårdsinrättningar som åldringhem, centralinstitutioner för specialomsorger för utvecklingsstörda och missbrukarvårdsinstitutioner. För en socialvårdsinstitution är det kännetecknande att där ges vård, rehabilitering och underhåll till personer som behöver speciell omsorg och som inte behöver sjukhusvård, men som inte klarar sig hemma eller i annan öppenvård trots att regelbundna social- och hälsovårdstjänster har ordnats
Denna förordning upphävdes och ersattes av Social- och hälsovårdsministeriets förordning om grunderna för fastställande av öppen vård och sluten vård 2022/1239 som har följande beskrivning av en institution: “Med sluten vård avses verksamhet som innefattar uppehälle, vård och omvårdnad på ett sjukhus, en vårdinrättning eller någon annan motsvarande verksamhetsenhet. Till institutionsvården räknas också vård på motsvarande socialvårdsinstitutioner. Vård som ordnas för en person är alltid sluten vård när vården ges på en vårdavdelning vid ett sjukhus eller en hälsovårdscentral”. [53]
Det förekommer en begreppsförvirring då det i de finska bestämmelserna används endast ett begrepp; laitoshoito, medan det i samma motsvarande text på svenska används såväl begreppen institution som sluten vård. Hälso- och sjukvårdsbyrån vid landskapsregeringen har i detta sammanhang riktat en begäran om förtydligande till social- och hälsovårdsministeriet gällande de olika begreppen och deras egentliga betydelse, vilka i sig är nödvändiga för fortsatt tolkning av lag och förordning.
Samtliga kommuner och kommunalförbund ansvarar för institutionsvård. Offentlig institutionsvård för äldre på Åland tillhandahålls idag på Åland av kommunalförbundet Oasen boende och vårdcenter k.f. med 13 medlemskommuner och Trobergshemmet som handhas av Mariehamns stad. I Oasens grundavtal framgår att Oasens syfte är att tillhandahålla institutionsboende till medlemskommunerna i enlighet med gällande lagstiftning, men det är möjligt att även tillhandahålla andra boendeformer och att sälja tjänster till kommuner som inte är medlemmar i kommunalförbundet samt till andra intressenter.[54]
På såväl Oasen som Trobergshemmet tillhandahålls även serviceboende med heldygnsomsorg, i vardagligt tal så kallat ESB (effektiverat serviceboende). Institutionsvård för äldre bedrivs i syfte att ge en mer omfattande vård för personer över 65 år, med tillgång till sjukvård på plats inom institutionen.
För att erhålla institutionsvård krävs det ett föregående beslut i enlighet med Äldrelag (2020:9) för Åland då det är medicinskt motiverat eller då så krävs för patient-/klientsäkerheten. Utgångspunkten ska vara att patienten/klienten vårdas inom öppenvårdstjänster i eget hem eller med hjälp av andra öppenvårdstjänster inom social- och hälsovården[55], så långt som möjligt. Bedömning av en klients servicenivå regleras i 36 § i socialvårdslagen.
I det äldrepolitiska programmet som antogs 2023 framgår följande:
Över tid har antalet klienter inom institutionsvård minskat betydligt, medan antalet klienter inom boendeservice med heldygnsomsorg har ökat. Denna utveckling följer socialvårdslagens syfte om att service och omsorg i första hand ska ges inom socialvårdens öppenvård. Utgående från äldrelagen kan en placering i långvarig institutionsvård endast ske av medicinskt motiverade skäl eller då klient- eller patientsäkerheten förutsätter det . I syfte att förtydliga denna skrivning antog landskapsregeringen 2020 medicinska kriterier för långvarig institutionsvård för äldre, enligt vilka exempelvis hög ålder, demens eller fysiska avstånd utgör inte ensamma grund för långvarig institutionsvård. Frågor om organisationstillhörigheter och organisationsstrukturer är intressanta med tanke på produktion av omsorg och vård som är både socialt och ekonomiskt hållbar. I regeringen Sjögrens regeringsprogram (nedan regeringsprogrammet) nämns en ”utvärdering” av den omorganisering som skedde inom socialvården på Åland 1.1.2021 i och med tillkomsten av Kommunernas socialtjänst (KST). Avsikten är att anpassa socialvården till samhällets skiftande behov genom att sätta ett särskilt fokus på den gränsdragningsproblematik som framkommit efter omorganiseringen av socialvården, då all socialvård utom äldreomsorgen överfördes till KST.[56]
I rapporten medicinska kriterier för långvarig institutionsvård framkom det att utvecklingen av tjänster för äldre har stannat upp, då målet med servicenivåerna var att andelen personer 75 år och äldre inom institutionsvården skulle sjunka till 3 %.[57] I dagsläget uppgår andelen personer äldre än 85 år som vårdas inom institution till 4 % [58] och andelen personer äldre än 75 år som vårdas inom institution uppgår till 2,1 %, vilket således innebär att målet har uppnåtts. Såsom framkom i lagförslag till Äldrelagen ska utöver att maximalt 3 % av personer 75 år eller äldre vara på institution, minst 90% kunna bo hemma och 5 - 6 % vara boende inom effektiviserat serviceboende.[59] Dessutom lyftes det fram att behovet av effektiviserat serviceboende skulle öka innan tidiga förebyggande insatser kommer att vara på plats.[60]
Så som framgår av 69 § i socialvårdslagen och i 19a § i hälso- och sjukvårdslagen ska samverkansavtal mellan socialvården och ÅHS upprättas i syfte att klarlägga mål, ansvarsfördelning och rutiner för att uppnå en funktionell servicehelhet för klienten/patienten. Ett av de i lag fastställda samverkansavtalen är samverkansavtal om institutionsvård.[61] Ansvaret för läkartjänster inom institutionsvårdens tillfaller ÅHS[62], medan övrig sjukvård ska handhas av institutionerna själva.[63]
Medicinska kriterier för att erhålla långvarig institutionsvård har framtagits av en arbetsgrupp bestående av representanter från landskapsregeringen, ÅHS, Oasen och den kommunala äldreomsorgen. Av följande kriterier bör 2-3 uppfyllas:
1. Sjukdomstillstånd som förutsätter krävande, ofta återkommande och oförutsedd medicinsk vård.
2. Mycket omfattande vårdbehov. Klienten behöver mycket omfattande hjälp i sina dagliga funktioner och/eller är sängliggande en stor del av dygnet.
3. Sannolik risk för omfattande försämring av funktionsförmåga och hälsotillstånd inom den närmaste tiden.
4. Klientens eller andra människors hälsa eller säkerhet äventyras allvarligt i hemmet eller på en lägre vårdnivå.
5. Vård och/eller vårdutrustning som är svår att förflytta, svårt att ordna i hemmet eller som kräver specialkunskaper. [64]
1.2.1 Klienter inom institutionsvården
Trenden idag är att allt färre personer vårdas inom institutionsboende och allt fler vårdas inom kommunernas serviceboende med heldygnsomsorg. I slutet av år 2023 vårdades 100 personer inom institutionsvård och 343 personer inom boendeservice varav 290 personer inom effektiverat serviceboende.[65] Detta kan jämföras med år 2011 års siffror där antalet personer inom institutionsboende var 183 klienter och inom boendeservicen 186 klienter.
Det är tydligt att antalet klienter som vårdas inom institutionsvården för äldre har sjunkit de senaste åren, medan antalet klienter inom boendeservicen har ökat. En delförklaring är att Sunnanberg inte längre klassificeras som institutionsboende utan som serviceboende med heldygnsomsorg sedan 1.1.2022, samtidigt som Oasen boende- och vårdcenter k.f. och Trobergshemmet också har minskat andelen institutionsvårdsplatser.
Källa: Ålands statistik – och utredningsbyrå. Kommunernas och kommunalförbundens ekonomi och verksamhet 2023 STATISTIK 2024:2. 2024. https://www.asub.ax/sites/default/files/media/document/BOKSLUT23.pdf
Enligt ÅSUB var kostnaderna för institutionsvården för äldre år 2023 drygt 9,3 miljoner euro, exklusive ÅHS kostnader för läkartjänster.[66]
I Oasen boende och vårdcenter k.f:s bokslut framgår det att kostnaderna för institutionsvården för år 2023 uppgick till drygt 3,3 miljoner euro[68] och att kostnaderna inom institutionsvården beräknas öka.[69] Kostnaden för institutionsvården i Mariehamn är enligt uppgift 4,45 miljoner euro. De data som finns i ÅSUBs tabeller har rapporterats in av såväl Oasen som Mariehamns stad och omfattar även kringkostnader för verksamhetens drift, vilket förklarar att siffrorna skiljer sig något från varandra. Oberoende ter det sig som att kostnaderna för institutionsvården i Mariehamn är högre jämfört med Oasens, med en kostnad år 2023 om 5,69 miljoner euro, mot landsbygdskostnaderna om 3,68 miljoner euro, varav 506 000 euro härrörs till skärgården.[70] Den genomsnittliga vårddygnskostnaden per vårddygn inom institutionsvård för äldre var ca 275 euro för år 2023.
I slutet av år 2023 var 100 personer boende inom institutionsvården, av vilka den största andelen utgjordes av personer 85 år eller äldre, och en majoritet av dessa var kvinnor (76 %). 4 % av personer 85 år och äldre bodde på institutionsboende. I ålderskategorin under 65 år vårdades 10 personer inom institutionsvården.[71]
Andelen vårddagar inom institutionsvården har sedan år 2019 sjunkit från 50 195 till 29 608 dagar. Att ta i beaktande vid analys av denna minskning är att Sunnanberg har övergått från institutionsvård som organisationsform till serviceboende med heldygnsomsorg sedan 1.1.2022, och därmed har andelen platser och vårddagar sjunkit, liksom andelen klienter som behöver periodplats.
2019 2020 2021 2022 2023
Enligt bokslut 2023 för Oasen boende- och vårdcenter är beläggningsgraden 90 % för år 2023 för institutionsboende. Kön till platser inom Oasen är konstant. Sett till åren 2021 - 2023 är beläggningen tämligen likartad med ca 8000 vårddygn per år.[74] Även Trobergshemmet framför att beläggningsgraden är i regel hög inom institutionsvården, samt att om en institutionsvårdsplats någon gång tillfälligt är ledig kan denna plats nyttjas som utredningsplats och bedömning av vårdtyngd.[75]
I riket har det beslutats att långvarig institutionsvård för äldre inom socialvården ska upphöra, och därefter får institutionsvård för äldre endast ges av hälso- och sjukvården:
I äldreomsorgslagen stryks möjligheten att efter övergångsperioden ordna långvarig institutionsvård för äldre personer vid enheter för institutionsvård inom socialvården. Långvarig institutionsvård kan ordnas vid hälso- och sjukvårdsinrättningar och även där endast om det finns medicinska skäl eller grunder som hänför sig till patientsäkerheten.[76]
Bedömningen är att 0 - 1% av personer äldre än 75 år behöver institutionsvård i Finland. Målsättningen är att allt fler ska kunna bo hemma. Detta planeras att bli möjligt att genomföra genom användning och utveckling av fjärrtjänster, rehabiliteringstjänster, hemsjukhusverksamhet och läkartjänster.[77] I riket får fr.o.m. 1.1.2028 inte långvarig institutionsvård för äldre tillhandahållas inom socialvården i enlighet med lag om stödjande av den äldre befolkningens funktionsförmåga och om social- och hälsovårdstjänster för äldre.[78]
1.2.2 Sjukvård på institutionerna
Såväl Oasen som Trobergshemmet ska tillhandahålla sjukvård i enlighet med 22§ i socialvårdslagen. I 3 mom. framgår det att den sjukvård som ska ordnas som sjukvård inte är sjukhusvård. Av landskapets lagstiftning framgår inte vad som avses med sjukvård respektive sjukhusvård, vilket försvårar tolkning och gränsdragning beträffande vad som de facto ska ingå i institutionernas sjukvårdsverksamhet och vad som ska tillhöra ÅHS sjuk(hus)vård. Därtill förekommer inte några vägledande dokument som officiella instruktioner eller handböcker som kunde tydliggöra begreppsdefinitionerna.
I riket finns definitioner som kan nyttjas som viss vägledning. Sjukvård definieras i 24 § 1 punkten i rikets hälso- och sjukvårdslag som ”att undersöka sjukdomar, ställa medicinska och odontologiska diagnoser, ge vård och behandling, tillhandahålla nödvändiga förbrukningsartiklar enligt vårdplanen för behandling av långvarig sjukdom och ge den medicinska rehabilitering som behövs”.[79] I den åländska hälso- och sjukvårdslagen saknas ett dylikt tydliggörande. Att ”ge vård och behandling” kan innebära många olika vårdåtgärder och det finns ingen tydlig gränsdragning av vad som skulle kunna räknas som sjukvård på institution och sjukvård inom sjukhuset. I riket finns dessutom såväl hemsjukvård som hemsjukhusvård, av vilka den sist nämnda saknas i landskapets sjukvårdsorganisering.
Skillnaden mellan hemsjukvård och hemsjukhusvård i riket beskrivs framför allt vara tidsaspekten där hemsjukhusvård är effektiv och tidsbunden (kortare) medan hemsjukvården pågår under en längre tid. Dessutom finns det skillnader i vad som ingår i vården; inom hemsjukhusvården, som ska motsvarar vårdens innehåll på sjukhus, ingår till exempel läkemedel vilket inte är fallet inom hemsjukvården.[80]
I samband med införande av den nya hälso- och sjukvårdslagen på Åland år 2011 valdes hemsjukhusverksamhet bort baserat på Social- och miljöutskottets betänkande, då det ansågs riskera att skapa problem för ÅHS interna organisation samt att det saknades en utredning om de ekonomiska konsekvenserna för ÅHS och kommunerna.[81] I framställning till den nuvarande hälso- och sjukvårdslagen ingick förslag till en bestämmelse om hemsjukhusverksamhet som beskrevs vara mer avancerad sjukvård i patientens hem, dygnet runt. Hemsjukhusvård kunde redan då konstateras existera i princip för de patienter som var på permission från sjukhuset, men fortsättningsvis inskrivna vid en vårdavdelning.[82]
Att tillse att det finns läkartjänster tillgängligt inom institutionerna är dock entydigt ÅHS ansvar.[83] I samverkansavtal om institutionsvård framgår att ÅHS ansvarar för att både Oasen och Trobergshemmet erhåller 10 – 15 läkartimmar per vecka. I läkartjänsterna inbegrips utöver klientarbete även genomgång av mediciner, vårdplanering och handledning i vårdfrågor och medicinska frågor till övrig vårdpersonal. Kommunens/kommunalförbundets ansvar omfattar att tillse att den personella resurseringen av närvårdare och sjukskötare är tillräcklig, att läkarnas ordinationer verkställs av sjukskötarna samt att det finns fysio- och ergoterapeuter att tillgå. Samverkansavtalen ska utvärderas årligen.[84] Det är oklart huruvida en uppdatering av avtalet genomförts.
Bägge institutioner har tillgång till sjukskötarresurser dygnet runt alla dagar i veckan, medan fysiska läkarresurser är mycket mer begränsade.[85]
I tidigare utredning[86] har det beskrivits att Oasen tillhandahåller något mer avancerad sjukvård/mer avancerade vårdåtgärder som intravenösa vätskebehandlingar och intravenös antibiotikabehandling samt cystofixbyte[87], jämfört med den sjukvård som bedrivs på Trobergshemmet.
Frågan är huruvida det de facto bedrivs viss sjukhusvård på institutionerna redan idag, men det är inte möjligt att göra den klara åtskillnaden då det inte existerar en klar distinktion mellan begreppen.
1.2.3 Tidigare utredningar angående institutionsvårdens överförande till ÅHS
År 2022 antogs en utredning utförd av ett externt bolag som undersökte huruvida en överföring av långvarig institutionsvård för äldre från kommunerna till Ålands hälso- och sjukvård kunde vara möjlig. Utredningen tog fasta på enkätsvar från de olika kommunerna, kommunalförbunden, Oasen Boende- och vårdcenter, KST och ÅHS. Svarsprocenten var 100 %. Det konstaterades i utredningen att sjukvården inom institutionerna har ökat de senaste åren, att vårdtiden generellt sett är kortare än tidigare på institutionerna (3-4 månader) p.g.a. att patienterna som skrivs ut till institutionerna ofta är sjukare än tidigare och ofta i palliativ fas. Dock konstaterades det även då att ibland skrivs patienter in till institutionerna vilka egentligen borde vårdas vid serviceboende med heldygnsomsorg. Dessutom framkom att en det till viss del upplevs förekomma ojämlika bedömningar avseende vårdnivå beroende på kännedom om de olika vårdinstansernas vårdnivå hos enskilda bedömare av servicenivåer.
Med grund i enkätsvaren kunde det konstateras att respondenterna i utredningen från 2022 var samstämmiga att huvudmannaskapet för institutionsvården kunde föras över till ÅHS. Majoriteten av argumenten för en överföring handlade om patientsäkerhet, synergieffekter, att vården blir alltmer avancerad och upphandling av medicinteknisk utrustning.[88] Genom detta förfarande skulle ÅHS erhålla ökade kostnader, medan kommunerna sänker sina kostnader och samtidigt sänks kommunernas landskapsandelar. Flera andra tidigare rapporter har helt diskuterat eller delvis tangerat institutionsvårdens möjliga överföring till ÅHS. I en tidigare rapport[89] antagen av Ålands landskapsregering uttrycktes det att kommunerna kunde göra en inbesparing om 500 000 euro om institutionsvården fördes över till ÅHS. Dock saknar den utredningen en kostnadskalkyl som kan granskas närmare, i den publicerade rapporten.
Att det finns tvetydigheter om ÅHS och institutionernas ansvar gällande medicinsk rehabilitering framgår av rapporten Medicinsk rehabilitering på Åland. Å ena sidan ansvarar ÅHS för läkartjänsterna inom institutionen, medan institutionen ansvarar för vård- och rehabiliteringstjänster. Men det framgår inte klart vem som de facto ska ansvara för den egentliga medicinska rehabiliteringen, även om ÅHS i sina dokument noterat att medicinsk rehabilitering inte ges av ÅHS till klienter inskrivna vid institution utan närmare förklaring eller hänvisning.[90]
Det har även lyfts fram att vårdtyngden hos klienterna varierar, vilken dock generellt sett har förskjutits till allt sjukare patienter under de senare åren (många klienter är i långt gången palliativ eller terminal fas), och skrivs även ut från ÅHS för att spendera den sista tiden i livet på en institution. Numera är genomsnittsvårdtiden inom institutionerna ca 3–4 månader.[91]
I rapporten medicinska kriterier för långvarig institutionsvård lyfter arbetsgruppen fram att institutionsvård är den tyngsta vårdformen som inte är sjukhusvård vilken förutsätter sjukskötarresurser dygnet runt. Läkartjänsterna bör vara regelbundna och rekommenderas även stärkas, då antalet sjukdomar hos klienterna är fler, vilket ofta medför flertalet pågående behandlingar. Det framkom även att tiden är en bristande faktor för att utföra det medicinska utvecklingsarbetet. I rapporten Palliativ vård på Åland beskrevs att en betydande del av klienterna inom institutionsvården för äldre är i terminal fas[92] (ca 20 %) på en institution och att ca 30 personer avlider årligen på en annan institution. [93]
Det kan konstateras att det även i tidigare utredningar konstaterats att klienterna vid institution i genomsnitt kräver en betydligt högre vårdnivå jämfört med tidigare år. En del klienter får dock plats inom institutionen trots att deras egentliga vårdnivå torde finnas inom kommunalt serviceboende med heldygnsomsorg.
1.3 Hälso- och sjukvård på Åland
Ålands hälso- och sjukvård är en myndighet under landskapets ansvar som regleras av hälso- och sjukvårdslagen. 1.1.1994 bildades Ålands hälso- och sjukvård genom en sammanslagning av Ålands centralsjukhus, Ålands vårdförbund och Ålands folkhälsoförbund. Ålands centralsjukhus handhade tidigare sjukhusverksamheten, Ålands folkhälsoförbund skötte hälsocentraler, rådgivning och tandvård. Ålands vårdförbund skötte mentalvården och var då lokaliserad i Grelsby. Vid sammanslagningen år 1994 fick samtliga verksamheter en gemensam huvudman, Ålands landskapsregering (dåvarande Ålands landskapsstyrelse).[94] Vid denna reforms genomförande upphävdes Folkhälsolagen och lag om specialiserad sjukvård och samtidigt trädde landskapslag om hälso- och sjukvård i kraft, som sedermera har ersatts av nu gällande landskapslag (2011:114) om hälso- och sjukvård (nedan benämnd hälso- och sjukvårdslagen).
1.3.1 Organisationsstruktur Ålands hälso- och sjukvård
Ålands hälso- och sjukvård består av två delar; linjeorganisationen som omfattar den egentliga vården och stabsorganisationen som är huvudsakligen består av administrativa och stödtjänster till linjeorganisationen. Linjeorganisationen består av: Akutkliniken, Barn- och ungdomskliniken, BB- och gynekologkliniken, Kirurgkliniken, Laboratorieenheten, Medicinkliniken, Operations-, anestesi-, och intensivvårdskliniken, Primärvårdskliniken, Psykiatriska kliniken, Radiologiska kliniken, Sjukhusapoteket, Tandvårdskliniken, Ögonkliniken, Öron-, näs- och halskliniken. Stabsorganisationen fungerar som stödfunktioner till de ovannämnda och består av: Ekonomienheten, Personalenheten, Vårdenheten och Förvaltningskansli.
De olika delarna av vården/linjeorganisationen kan även delas upp mellan primärvård och specialsjukvård. Primärvården utgörs av hälsocentralen, hemsjukvård, barn- och mödrarådgivning, hälsovårdsmottagningar, skolhälsovården, olika mottagningar såsom livsstilsmottagning, seniormottagning, lågtröskelmottagning med flera. De anställda inom primärvården är bland andra specialistläkare inom allmän medicin, hälsovårdare och sjukskötare. Primärvården är första instans inom den offentliga hälso- och sjukvården tillsammans med akutmottagningen och kan remittera vidare inom Ålands hälso- och sjukvård till specialistvård vid behov.[95]
Inom den specialiserade sjukvården sköts all offentlig specialiserad vård som inte hanteras inom primärvården. Vid behov kan en specialistmottagning remittera patienten för bedömning och/eller åtgärd internt eller externt då så är nödvändigt. Inom den specialiserade sjukvården erbjuds kirurgi, internmedicin, geriatrik, barn- och ungdomsmedicin, intensivvård, psykiatrisk vård samt därtill hörande eller fristående specialiserade mottagningar som till exempel öron-, ögon-, och paramedicinsk mottagning. Alla kliniker förutom barn- och ungdomsavdelningen sköter vuxna patienter (med undantag för TREAT som hanterar patienter upp till 25 år). Till barn- och ungdomsavdelningen tillhör även BUP, barn-och ungdomspsykiatri.
Den offentliga sjukvården är till för alla invånare, men beroende på bostadsort kan tillgången till närmaste vårdtjänster variera. För boende i skärgården är närmaste instans jourhavande hälsovårdare på plats, med läkare som besöker enligt bestämda intervall. I övrigt ska personer boende på fasta Åland i första hand söka vård vid hälsocentralerna för offentlig sjukvård.
Sjukvård bedrivs även i patientens hem i regi av hemsjukvården (ÅHS). Beträffande sjukvård vid boendeservice (kommunal socialvård) ansvarar ÅHS för att trygga individernas rehabiliterings- och hälso- och sjukvårdstjänster. Vidare stadgas att ÅHS ansvarar för läkartjänster vid institutionerna (not. utöver den sjukvård om institutionerna själva ska bedriva).[96] Därtill framgår ÅHS skyldighet att bedriva hemsjukvård runt hela Åland.[97]
Tidigare har även vård på ÅHS omfattat långvarig vård av äldre personer, på dåvarande Gullåsen. År 2000 inleddes förändringen då Gullåsens långvårdsverksamhet skulle omvandlas till geriatriskt sjukhus och rehabiliteringscenter. De tidigare avdelningarna avvecklades successivt; den psykogeriatriska avdelningen vid Grelsby sjukhus stängdes år 2010, långvårdsverksamheten upphörde år 2012 och sista avdelningen att avvecklas var Västergårds som handhade patienter med demenssjukdom år 2017, varvid rehabiliterings- och geriatriklinken uppgick i medicinkliniken.[98]
Upplevd tillgång till hälso- och sjukvårdstjänster har undersökts i enkätundersökningen Hälsosamma Finland. De åländska respondenterna svarade att tillgången är bra jämfört med resten av övriga Finland. Andelen av dem som ansett sig få otillräckliga läkar-, sjukskötar-, samt tandläkartjänster år 2022 på Åland var betydligt lägre jämfört med snittet i riket. Andelen av ålänningar som ansåg att tjänsterna var otillräckliga var för läkartjänster 14 %, för sjukskötartjänster 10 % och för tandläkartjänster 9 %.[99]
1.3.2 Beläggning och vårdtid
Antalet vårdplatser inom ÅHS var oförändrade under åren 2020 - 2023. År 2024 fanns 121 vårdplatser på ÅHS[100], 115 dygnet runt vårdplatser och 6 dagplatser. Fördelningen av dessa platser är enligt följande:
· Medicinavdelningen 30
· Avdelning 1 10
· Avdelning 2 18 + 6 dagplatser
· BB-Gyn 12
· Kirurgiska avdelningen 20
· IVA 3
· Akuten 2
· Barn-och ungdom 6
· Psykiatrin 14
I de 121 platserna ingår inte de 4 platser som tillhör vårdavdelning 1, men som inte ännu tagits i bruk.[101]
Den åländska befolkningen har färre antal vårddygn men fler vårdepisoder jämfört med befolkningen i resten av Finland. De flesta vårddygnen upptas av personer 65 år och äldre och i allra störst utsträckning på medicin- och kirurgkliniken. Trenden för åldersfördelningen är oförändrad sedan år 2018. Trenden för antalet vårddygn per capita är sjunkande på Åland likväl som i riket. Andelen äldre inom den psykiatriska specialistvården är mycket låg, vilket har föranlett en utredning av ÅHS i enlighet med det äldrepolitiska programmets rekommendationer, samt tillhörande åtgärdsprogram.[102] Att vårddygnstiden inom sjukhusverksamheten har sjunkit skulle kunna relateras till nya behandlingsmetoder, kirurgiska operationer/ingrepp som kräver kortare rehabiliteringstid jämfört med tidigare, snabbare diagnostik och/eller färre bäddplatser. Jämfört med resten av Finland har Åland en betydligt högre andel öppenvårdsbesök inom den specialiserade sjukvården. [103]
Beträffande den offentliga tandvården på Åland har inte alla medborgare direkt tillgång till mun- och tandvården utan denna erbjuds till alla under 27 år, vilkets stadgas i hälso- och sjukvårdslagen[104] , samt till vissa grupper prioriterade av sociala-, ekonomiska-, eller sjukdomsorsaker. I dessa grupper ingår personer boende inom institutionsvård och personer boende inom serviceboende med heldygnsomsorg.
Då ÅHS har ansvaret för den medicinska behandlingen inom hela landskapet Åland, innebär det att ÅHS även ansvarar för kommunernas sjukvårdsåtgärder vilka behöver delegeras till kommunernas anställda personal Genom samarbetsavtal har detta reglerats närmare i detalj, vilket i praktiken medför att sjukvårdsuppgifter som till exempel blodtrycksmätning, glukoskontroller och lindning av ben överlåts till kommunernas anställda personal. Detta är inte gällande för läkemedelshantering vilket fortsättningsvis är ÅHS ansvar. Dock finns det en möjlighet att delegera hantering av läkemedel till anställda inom kommunerna under förutsättning att kontroll av kompetensen skett i enlighet med existerande direktiv och praxis.
Hemsjukvården på Åland arbetar inom alla kommuner, direkt i enskilda individers hem, men även som resurser till kommunernas serviceboende med heldygnsomsorg. Om ÅHS inte utfärdar delegeringar till kommunernas (yrkesutbildade) anställda betyder det i praktiken att ansvaret för läkemedelshantering och andra sjukvårdsåtgärder tillfaller ÅHS enligt ansvarsfördelningen i lagstiftningen. Den personalresurs som omfattas direkt av genomförandet av läkemedelshanteringen är hemsjukvårdens personal som idag arbetar ute i fält. I praktiken har systemet med delegeringar inte fungerat fullt ut vilket inverkar på kommunens planering av arbetsuppgifter, och förutsätter enligt lagens krav att ÅHS handhar läkemedelshanteringen helt och hållet inom kommunerna. Hur detta system skulle kunna optimeras utreds i nuläget separat av hälso- och sjukvårdsbyrån.
Offentliga läkartjänster för samtliga invånare på Åland finns inom ÅHS, i enlighet med hälso- och sjukvårdslagen. I princip ska de flesta invånare kontakta hälsocentralen på Åland för en första läkarkontakt, men i praktiken är primärvård som arrangeras inom privat företagshälsovård det första alternativet för majoriteten av personer i arbetsför ålder.[105] För personer inskrivna vid institution sker kontakten via utsedd läkare från hälsocentralen (primärvården). För personer vid kommunernas serviceboenden sker läkarkontakten via primärvården. Många sjukdomar, såväl somatiska som psykiatriska kan behandlas inom primärvården. För äldre personer har en seniormottagning inom primärvården inrättats till vilken samtliga person över 65 år kan ta kontakt. För personer med nedsatt psykiskt mående finns mental hälsa och för yngre personer med nedsatt psykisk hälsa finns lågtröskelmottagningen att vända sig till.
Att remittera en person inom institutionsvården till ÅHS specialsjukvård är också möjligt. Om inte tillräcklig kompetens finns inom institutionerna att hantera sjukvårdsbehoven kommer klienterna att behöva skickas in till sjukhuset, vilket i praktiken i regel innebär transport med ambulans till akutmottagningen för vidare handläggning som ofta leder till inläggning på adekvat avdelning, oftast medicinsk eller kirurgisk avdelning för behandling av sjukdomstillståndet.
1.3.3 Gränsdragning inom sjukvården
Att definiera skillnaden mellan sjukvård på institutioner och sjukvård inom ÅHS är inte helt okomplicerat, med beaktande av avsaknad av definitioner i åländsk lagstiftning och utan närmare precisering i formella anvisningar. Därtill saknas en del strukturer inom sjukvården vilka existerar i riket varför rikets terminologi och definitioner inte kan nyttjas fullt ut som vägledning.
Mellan institutionsvård och serviceboende med heldygnsomsorg finns några väsentliga skillnader i innehåll av vården. Institutionsvården har under de senaste åren utvecklats till att innehålla alltmer avancerad sjukvård och många patienter är i palliativt och terminalt skede av livet, med därpå följande behov av mer avancerad vård och till exempel rutinmässig och mer ingående smärtlindring. Det som framkommit i tidigare rapporter är att det numera är fråga om kvalificerad sjukvård som bedrivs inom institutionsvården.[106] De institutionsboenden som existerar kvar idag har sjukskötarresurser på plats alla dagar i veckan och under dygnets alla timmar, och läkartjänster är nödvändiga för vårdens innehåll, och än mer resurser har föreslagits vara nödvändiga. [107]
Att det förekommer ett behov av att förenkla kedjan beträffande delegeringar av läkemedel har också framkommit, vilket idag är ett utbrett problem i kommunerna. Enligt gällande lagstiftning är ÅHS skyldiga att sköta sjukvården i kommunerna då det inte är fråga om institutionsvård, vilket innebär att ÅHS direkt har ansvaret för sjukvård och läkemedelshantering. I praktiken leder det till att om inga delegeringar utfärdas till personalen, blir det arbetsdrygt och personalmässigt ineffektivt då ÅHS ska ansvara för en del av vårdkedjan och kommunens serviceboendepersonal för en annan del hos samma patient/klient. Här kan det tänkas att rigida eller icke ändamålsenliga gränsdragningar och ansvarsfördelningar innebär en mindre funktionell helhet för klienten, i strid med vad som avsetts med samverkansavtalens effekt i 22 § i socialvårdslagen.
2 Frågeställning, syfte
Om ÅHS ska överta det som idag är offentligt långvariga institutionsvård för äldre bör detta utredas genom att identifiera behovet av institutionsvårdsplatser för äldre på Åland i framtiden och var dessa bäst bör finnas placerade i organisationen samt att identifiera vilken slags sjukvårdnivå som behövs.
Det har redan konstaterats att vårdtyngden är hög och vårdåtgärderna blir alltmer avancerade inom institutionsvården, och att läkartjänster är nödvändiga och behöver utökas har framkommit i tidigare utredningar. Sjukskötarresurser behöver finnas dygnet runt. Samtidigt blir vårdtiden på sjukhusets bäddavdelningar allt kortare.
Sammantaget kan det konstateras att det föreligger ett behov av att ytterligare analysera eventuella positiva och negativa konsekvenser av att överföra institutionsvården till ÅHS.
Frågeställningar:
-Vilka utmaningar finns kring gränsdragningar mellan specialsjukvård (öppen, sluten), primärvård, institutionsvård för äldre, palliativ vård, och hemsjukvård?
- I viken utsträckning förekommer vård på fel nivå?
- I vilken utsträckning förekommer "onödiga" besök på akuten, onödiga inläggningar, försenade utskrivningar p.g.a. brister i servicekedjor till andra verksamheter (särskilt kommunerna)?
- I vilken utsträckning förkommer ojämlik äldrevård och hemsjukvård i olika kommuner? Svårigheter kopplade till olikheter mellan 16 kommuner gällande hemservice, ESB, etc.?
- Vilka konsekvenser skulle en överföring av långvarig institutionsvården för äldre till ÅHS få?
- Personella resurser/kompetens?
- Förbättrad och mer jämlik vårdkvalitet?
- Ändrad belastning på sjukhusets bäddavdelningar och akuten?
- Behov för motsvarande primärvårdens bäddavdelningar i riket?
- Lokaler? Nya eller i samma lokaler men med annan huvudman?
- Kan personer behandlas i större utsträckning med utökad hemsjukvård i eget hem?
- Är institutionsvården ojämlik idag mellan kommunerna?
- Kostnadsöverföring?
- Behöver sjukvård för personer boende vid serviceboenderespektive hemsjukvård utvecklas?
3 Metod
Denna föreliggande rapport syftar till att analysera och diskutera socialvårdens, och i synnerhet institutionernas sjukvårdsverksamhet och vilka för- och nackdelar som respondenterna anser att ett eventuellt överförande av institutionsvården till ÅHS. För att erhålla en djupare förståelse för behovet av överförande och dess eventuella konsekvenser har diskussioner förts med representanter från Oasen, Trobergshemmet och ÅHS. Då fokus var på sjukvård inom institutionerna beslutade arbetsgruppen för hälso- och sjukvårdsstrategin att begränsa urvalet av respondenter till dessa tre aktörer. Inbjudan har sänts ut till ansvariga personer inom organisationerna som uppmuntrats till att inbjuda fler som önskar delta i diskussionerna. Som grund för diskussionerna skickades ett dokument med frågor ut till respondenterna i förväg.[108] Frågeställningarna har diskuterats i öppen dialog. Totalt har sju personer deltagit i diskussionerna (och i vissa fall kompletterat med skriftlig information och svar på frågeställningarna) och en person har endast inlämnat skriftligt underlag med svar på frågorna.
4 Resultat
Nedan presenteras en sammanställning av respondenternas åsikter och svar på frågorna om eventuell överföring av institutionsvården till ÅHS. Sammanfattningsvis önskar respondenterna inte någon uttrycklig överföring av institutionsvården i dagsläget, utan det framförs i stället ett behov av att stärka sjukvårdsinsatserna genom funktioner inom ÅHS verksamhet med både mer mobila resurser och tillräckliga platser för de klienter som är färdigbehandlade inom specialsjukvården på sjukhuset, men ännu behöver sjukvårdsinsatser som inte kan ges på institutionsboendena.
4.1 Överföring av institutionsvården till ÅHS
Att överföra institutionsvården till ÅHS är inte något som tydligt kan rekommenderas av flertalet av dem som tillfrågats. Någon respondent är neutral till frågeställningen och ingen uttrycker att en överföring bör genomföras. Majoriteten uttrycker tydligt motsättningar till en överföring.
Orsaken till motsättning till överföring av institutionsvården till ÅHS beskriver respondenterna dels härröra till att de äldre personerna i sin sista tid i livet inte ska behöva vistas på sjukhus, att livskvaliteten ska vara hög, och att risken är att de äldre ska överdiagnostiseras eller medikaliseras ökar om sjukvården övertar institutionsvården. Att kunna erbjuda klienterna en god livskvalitet med socialt sammanhang och konst och kultur lyfts fram som väsentligt. Därtill nämns att äldreomsorg är en helt egen specialitet, med specifikt kunnande. Vidare framkommer att en överföring skulle likna en återgång till gamla strukturer, då Gullåsen utgjordes av långvårdsavdelningar. Med förebyggande noggranna vårdplaner och tillräckliga vårdresurser samt ett fortsatt gott samarbete med ÅHS fungerar sjukvården inom institutionsvården bra.
Det lyfts även fram positiva aspekter av överföring; effektivisering för de klienter som är sjukast, vilka behöver få vård inom ÅHS regi, samt samordning av hjälpmedel och medicinteknisk utrustning för klienterna. Skulle ÅHS överta institutionsvården kunde lokalerna som nyttjas idag användas till andra platser inom boendeverksamhet, och kommunernas kostnader skulle minska.
Ännu en aspekt som lyfts fram är ett behov av att utöka serviceboende med heldygnsomsorg med sjukskötarresurser, vilket kunde minska hemsjukvårdens personals arbetsbörda, och hemsjukvården kunde koncentrera sig på andra specialiserade insatser. Det framkommer att det inte är väsentligt huruvida kommunen eller ÅHS skulle anställa fler sjukskötare, utan viktigast är att det finns personal (sjukskötare) som känner klienten väl. Därtill framkommer en aspekt av att alla klienter inte vill bo hemma sista tiden i livet, utan möjlighet till ordnad boendeplats med avancerade sjukvårdstjänster är nödvändigt.
Vidare lyfts det fram att det inte är möjligt att helt separera sjukvård och socialvård, då insatserna och områdena går direkt hand i hand, men att sjukvården ska ta över institutionsvården från socialvården anses inte vara rätt väg att gå av respondenterna. Institutionsvård för äldre uppfattas också förlegat och institution som verksamhetsform föreslås slopas i enlighet med rikets förfarande.
4.2 Jämlik vård på rätt nivå
Det lyfts fram att en del av de nuvarande klienterna inom institutionsvård egentligen skulle behöva en lägre vårdnivå, men det finns inte tillräckligt med platser inom kommunernas serviceboende. Två respondenter uppger att det handlar om ca 30 % av klienterna. Ett fåtal klienter behöver idag mer avancerad sjukvård än vad som bedrivs på institutionen (uppskattningsvis ca 1 %). Av dessa har de flesta någon cancersjukdom eller KOL[109] vilka kräver mer läkarresurser. Många klienter har ett 0-HLR[110] eller ett 0 - IVA (ingen intensivvård) beslut, vilket betyder att patienterna endast sänds in till sjukhuset för vård vid till exempel falltrauma eller för vård med intravenös behandling i de fall institutionen inte tillhandahåller det. Att identifiera rätt vårdnivå beskrivs vara väsentligt och RAI som vårdtyngdsmätning nämns likväl som bedömning av multiprofessionell grupp. Från ÅHS sida framkommer det att de patienter som skrivs ut till boendena är en ytterst heterogen grupp, vilket också behöver beaktas vid vårdplanering och framtida planering av strukturer.
Läkartjänsterna anses vara tillräckliga vad beträffar klienternas aktuella status och mående, d.v.s. det akuta patientarbetet, och samarbetet och konsultation med övriga specialister fungerar bra. Tid saknas dock för det egentliga medicinska långsiktiga utvecklingsarbetet och konsekvent uppföljning av samtliga patienters medicinska status.
Sjukvårdens innehåll inom institutionerna skiljer sig; på Oasen ges till exempel intravenös behandling men inte på Trobergshemmet. Att bibehålla sjukvårdstjänster inom institutionerna, även den mer avancerade, lyfts fram som viktigt för upprätthållande av kompetens hos sjukskötarna men också för att vara en attraktiv arbetsgivare med intressanta arbetsuppgifter. Dessutom framkommer att det är väsentligt att sjukvården inom institutionsboendena är likvärdig, vilket i praktiken skulle innebära utökade sjukvårdsinsatser för Trobergshemmet eller ett samarbete mellan institutionerna.
Att det är viktigt med utbildad personal lyfts fram som en framgångsfaktor för en fungerande vård på rätt nivå, vilket även omfattar att bedömningarna faktiskt genomförs strukturerat och av personal med rätt kompetens. Med en hög kompetens hos personalen kan akuta inläggningar till akutmottagningen minskas, om vård kan ges på plats inom institutionen.
4.3 Framtida behov av strukturer
Utveckling av ÅHS strukturer skulle underlätta flödet mellan institution, serviceboende med heldygnsomsorg och ÅHS. Att ha en mellanavdelning, till exempel en rehabiliteringsavdelning inom primärvården eller som rikets hälsocentralernas bäddavdelning, kunde underlätta då patienterna inte behöver bli kvar på en avdelning inom sjukhusets specialistvård i väntan på att kunna flytta tillbaka till sitt egentliga ursprungsboende. Att utveckla hemsjukvården till hemsjukhusverksamhet och/eller att ha mobila team som kunde komma från sjukhuset för att ge stöd vid mer avancerade sjukvårdsåtgärder eller händelser skulle också vara till nytta för institutionerna. En annan vinkling är att istället för att skapa en ny organisationsstruktur som hemsjukhusverksamhet, behöver kompetens inom flera områden stärkas. Att förstärka institutionerna med avancerade kliniska sjukskötare (eller expertsjukskötare) är ett annat alternativ som lyfts fram.
Det uppges även att då befolkningen blir allt äldre så medför det också ökade risker för uppkomst av sjukdomar, men också att den personliga förmågan att hantera den egna sjukdomen minskar i takt med stigande ålder och åldersrelaterade förändringar. Dessutom har sjukvården idag utvecklats så pass mycket att dylika sjukdomstillstånd som inte var behandlingsbara tidigare nu behandlas och i många fall förlänger livet. Detta betyder att sjukvårdsinsatserna blir allt fler, och kräver allt mer specialistsjukvård. Att i förlängningen endast använda primärvård inom institutionsvården är möjligt om specialistsjukvården är inkopplad i olika patientfall, genom till exempel fjärrtjänster, multidisciplinära diskussioner och med rätt kompetens fysiskt på plats. Läkartjänsterna inom specialsjukvården beskrivs vara tungt belastade i nuläget, men med telekommunikation kunde specialistkunskap nyttjas utan att fysiskt behöva avlägsna sig från sjukhuset. Att det behövs än mer utökade läkarresurser till hemsjukvården lyfts också fram. Det uppges vara svårt att dra exakta gränser mellan sjukvården och socialvården gällande institutionsvård, och att det inte fungerar med ett ”stuprörstänkande”. Att se över huvudmannaskapet helt och hållet föreslås också som ett alternativ av ÅHS respondenter, där hälso- och sjukvården skulle sammanslås med socialvården, som det bästa i förlängningen.[111] Detta skulle också underlätta dagens problematik med delegeringar från ÅHS till kommunerna.
Dessutom beskriver respondenterna att det saknas ett boende för äldre patienter med svårare neuropsykiatriska sjukdomar, vilka är för komplicerade att hantera i dagens läge för den befintliga personalen inom institutionerna.
5 Diskussion
I detta kapitel lyfts behovet av vård på rätt nivå, en jämlik vård för alla äldre klienter inom institutionsvården samt eventuella konsekvenser av överföring av institutionsvården till ÅHS i förhållande till det som framkommit i diskussion med ett urval av representanter från ÅHS, Oasen och Trobergshemmet, samt jämfört med tidigare utredningar och rapporter.
5.1 Vård på rätt nivå
Alla klienter ska vårdas på rätt nivå, för klientens eget välbefinnande, men också för att rätt resursering ska kunna ske. I riket håller de långvariga institutionsboendena på att avvecklas till förmån för andra tjänster som ska motsvara det framtida behovet av vård av äldre. Det kan antas att behovet av avancerad sjukvård och palliativ behandling av äldre inte kommer att minska, vilket grundar sig i befolkningsprognoser som tyder på att befolkningen blir allt äldre. Med ökad ålder tillkommer ökad sannolikhet för försämrade kognitiva och fysiska funktioner och sjukdomar vilket föranleder behov av vård.[112]
Äldrelagen (2020:9) stadgar att institutionsvård inte ska ges i första hand, utan främst ska vården ske med hjälp av stödtjänster i eget hem och i andra hand genom serviceboende med heldygnsomsorg. Även om detta är målsättningen behöver det finnas alternativa lösningar. En del patienter/klienter vill inte bo hemma den sista tiden i livet, vilket kan grundas i till exempel otrygghet.
Om institutionsvården skulle överföras till ÅHS betyder det att den delen inom socialvården som idag omfattar en hel del sjukvård kommer att överföras till en vårdnivå som har optimala förutsättningar för att hantera det medicinska innehållet i vården på ett patientsäkert sätt. Det skulle vara viktigt att genomföra goda bedömningar av klienters och patienters behov av vårdnivå. Det är inte stadgat i lag vilket slags bedömningsinstrument som ska nyttjas, men det är stadgat att det ska användas bedömningsinstrument, vilket inte verkar vara fallet i alla kommuner idag. Det kunde vara fördelaktigt att samtliga kommuner, kommunalförbund och ÅHS nyttjar samma slags bedömningsinstrument för att kartlägga rätt vårdnivå för patienten/klienten.
Dock framkom åsikten i denna utredning att de klienter som vårdas på fel nivå i stor utsträckning vårdas på en för hög nivå, och endast väldigt få på en för låg nivå, vilket skulle kunna relateras till för få platser inom serviceboende med heldygnsomsorg. Detta är intressant ur det perspektivet att i tidigare utredningar har det framkommit att vården blir alltmer avancerad inom institutionerna, att det blir alltmer sjukvård på en mer avancerad nivå.[113] [114] Det kan tänkas att institutionerna redan har gjort anpassningen för att kunna hantera allt sjukare inneliggande klienter, och att det därför inte anses behövas så mycket mer sjukvård än vad som bedrivs idag. Däremot så framkom det i föreliggande rapport att i takt med att befolkningen åldras uppkommer risker för sjukdomar och i takt med att sjukvården blivit alltmer avancerad och utvecklad så kan tillstånd som tidigare inte var möjliga att lindra och att förlänga livet kring de facto kan numera göras.
Sunnanberg serviceboende var tidigare ett institutionsboende som övergick till serviceboende med heldygnsomsorg 1.1.2022, med grund i de fastställda medicinska kriterierna för långvarig institutionsvård och äldrelagen.[115] Även i diskussionerna framgick det att vårdnivå på institution var alldeles för hög för den typ av vård som klienterna behövde (på Sunnanberg).
Att på ÅHS utveckla en mellanavdelning, en rehabiliteringsavdelning eller en avdelning motsvarande rikets hälsocentralers bäddavdelning kunde stödja behovet av förstärkta sjukvårdsresurser innan patienten skrivs ut till sitt boende. Att utveckla hemsjukvården till hemsjukhusverksamhet och/eller att ha mobila team som kunde komma från sjukhuset för att ge stöd vid svårare sjukvårdsåtgärder eller händelser skulle också vara till nytta för institutionerna. Att det föreligger ett behov av stärkta resurser från ÅHS framkommer även i rapporten Uppföljning av förverkligande av rekommendationer angående äldres psykiska hälsa där det beskrivs att resurser i form av expertteam eller boendestödsteam som rekommenderades i projektrapporten från 2019[116], eller en resurs som är möjlig att kontakta vid behov, då med inriktning på äldres psykiska hälsa skulle vara viktigt.[117] I den uppföljningen lyfts även behovet av en psykogeriatrisk enhet, vilket även bekräftas av några respondenter i föreliggande utredningen.
5.2 Jämlik vård
Idag är äldrevården kommunernas ansvar vilket innebär att 16 kommuner på Åland bedriver äldrevård inom de olika serviceboendena. Även om det finns kvalitetsrekommendationer för äldre (från 2010)[118], så kan förutsättningarna vara olika i de olika kommunerna med anledning av den geografiska bilden eller kompetensförsörjning. Det finns inte fastställt i lag eller i kvalitetsrekommendationer eller liknande vilka exakta vårdåtgärder som ska ingå i sjukvården vid institutionerna. Idag är inte sjukvården jämlik då till exempel Oasens klienter kan erhålla mer avancerad medicinsk behandling än Trobergshemmets klienter. Följden kan då tänkas vara att klienter som är boende inom Mariehamns stads institutionsvård oftare sänds in till sjukhuset för sjukvårdstjänster, vilka på Oasen kan handhas på plats. Det kunde vara fördelaktigt att gemensamt besluta om innehållet i vården, genom till exempel förtydligade detaljerade samverkansavtal, eller genom tydliga definitioner i lagstiftningen gällande vad som ska ingå i sjukvården på institutioner. Idag saknas helt och hållet tydliga definitioner i hälso- och sjukvårdslagen på flertalet begrepp som finns definierade i rikets lagstiftning. Att ha möjlighet att genomföra mer avancerade sjukvårdsåtgärder nämndes även vara kompetensbibehållande för sjukskötarna, och då ökar sannolikheten att arbetet samtidigt blir mer attraktivt för många. Dock måste aspekten patientsäkerhet alltid tas i beaktande, där intravenös behandling ska hanteras av kompetent hälso- och sjukvårdspersonal (vanligen åtminstone sjukskötare) och där det ska finnas beredskap och kompetens för eventuella biverkningar och oförutsedda händelser. I läkarens arbete ingår att vara ansvarig för läkemedelsbehandlingen i dess helhet[119], varför det är av största vikt med tillgängliga läkarresurser.
Med en överföring av institutionsvården till ÅHS skulle denna aspekts ojämlikhet försvinna i och med att sjukvården inom ÅHS bedrivs på högsta möjliga nivå för samtliga på Åland.
5.3 Överföring av institutionsvården
Att överföra institutionsvården till ÅHS skulle innebära fler patienter att vårda, vilket i sig betyder att vårdplatserna skulle behöva bli fler än. Idag finns 109 institutionsvårdplatser och antalet vårdplatser inom ÅHS skulle då i princip behöva öka med samma antal. Det har dock i föreliggande utredning uttryckts att en stor del klienter idag vårdas på fel vårdnivå inom institutionsvården vilket i sig betyder att kanske färre patienter än så skulle behöva motsvarigheten till institutionsvård på ÅHS vid en framtida överföring. Även i tidigare utredning från 2022 framkom det att en del institutionsplatser kunde minskas till förmån för fler platser med serviceboende med heldygnsomsorg.[120] Endast ca 1 % av klienterna inom dagens institutionsvård ansågs då behöva mer sjukvård än vad som ges idag. Dock, med beaktande av att befolkningsprognosen, där befolkningen blir allt äldre, torde innebära att behovet av vård inte minskar. Däremot kan det tänkas att sjukvårdstjänsterna behöver bedrivas på annat sätt med förstärkning av special- och primärsjukvård från ÅHS direkt på plats inom institutioner eller i hemmet.
Huvudfrågeställningen i föreliggande rapport var hur respondenterna ställde sig till en överföring av institutionsvården till ÅHS. Ingen av respondenterna ansåg att det var det absolut bästa alternativet. De flesta uttryckte en direkt motsättning och att det i sådant fall skulle bli en tillbakagång till tidigare långvårdsfunktioner inom ÅHS. Någon var neutrala i frågan, och kunde se både för- och nackdelar, men med en tonvikt på att en överföring inte direkt kan rekommenderas.
Dessa fynd är delvis i strid med en tidigare utredning, där det inte framkom motstånd över en överföring, utan istället direkt uttryckta önskemål om att överföra institutionsvården till ÅHS.[121] Det ska noteras att de aktörer som respondenterna representerar skiljer sig mellan de olika utredningarna. Svaren kan också dels vara individberoende, grundade på olika erfarenheter, samt bero på olika befattningar och roller inom organisationen. Dessa två utredningar har genomförts med ca 3 års mellanrum. Att resultaten skiljer sig är något att beakta vid beslutsfattande om en eventuell överföring. För vidare ställningstagande behövs således en mer djupgående analys gällande olika synsätt och konsekvenser för sjukvården och socialvården.
Eftersom kommunerna och kommunalförbunden har aviserat ett behov av flera platser för demensboende och för serviceboende för heldygnsomsorg kunde dagens platser som är institutionsvårdens platser flyttas över för endast serviceboende med heldygnsomsorg, dvs boendeverksamhet, om institutionsvården för äldre överförs till ÅHS. Idag finns institutionsvård kvar endast inom Mariehamns stad och inom kommunalförbundet Oasen boende- och vårdcenter som tillhandahåller institutionsvårdsplatser för nästan alla Ålands landsbygdskommuner. Att avveckla institutionsvården inom kommunernas verksamhet och ansvarsområden skulle medföra att platser som idag använts till institutionsboende i stället kunde användas för serviceboende med heldygnsomsorg.
För ÅHS del skulle en överföring således innebära en utökning av vårdplatser. Eftersom institutionsvårdens klienter har behov av alltmer avancerad sjukvård skulle det finnas synergieffekter då sjukhusvården skulle vara i samma lokaler, med tillgång till läkartjänster på ett utökat sätt i enlighet med rekommendationer från arbetsgruppen för Medicinska kriterier för långvarig institutionsvård. Ett av scenarierna i dylikt fall kunde vara att göra institutionsvården till en del av den medicinska kliniken som redan idag behandlar många multisjuka äldre personer, personer i palliativ och terminalfas av livet samt patienter i behov av rehabiliteringvård. Genom överföring av institutionsvården till ÅHS skulle frågan gällande ÅHS ansvar beträffande institutionsvårdens klienters medicinska rehabilitering även kunna lösas.
Ett annat möjligt scenario är att institutionsvården underordnas primärvårdskliniken som idag dessutom handhar läkaransvaret för institutionernas klienter. Det skulle kunna innebära att primärvården skulle behöva utökas med en motsvarighet till rikets hälsocentralens bäddavdelningar som skulle omfatta mer avancerad sjukvård av äldre, i samarbete med palliativa avdelningen, men också rehabiliteringstjänster för patienter.
Kostnaden för ÅHS skulle väsentligen öka vid en överföring. De personella resurser som idag används inom institutionsboendena är, enligt muntliga uppgifter, totalt 10 sjukskötare och 76 närvårdare. Utöver dessa tjänster finns de som benämns som avdelningsskötare och omvårdnadsledare vilka har en sjukskötarutbildning vid institutionerna, 7 personer. De är delvis involverade i det kliniska arbetet. Om de fysiska platserna kvarstår öppnas möjligheter för kommunerna/kommunalförbunden att nyttja dessa till annan verksamhet. Det betyder att en nyrekrytering av personal behövs, främst gällande närvårdare och ledare. Vid serviceboende med heldygnsomsorg sköter ÅHS den medicinska delen av vården, vilket också skulle medföra utökade behov av tjänster som riktas till kommunerna om denna överföring görs. Detta under förutsättning att samtliga platser de facto fylls. Å andra sidan kunde ansvarsöverföringen till ÅHS ske utan att lokalerna byts. Dock skulle då tillgängligheten till snabb och effektiv vård inte ske i sådan grad som efterlyses p.g.a. det fysiska avståndet till sjukhuset.
Det har även lyfts fram effektiviseringsvinster för upphandling av medicinteknisk utrustning, hjälpmedel och liknande med en överföring av institutionsvården.[122] Med en och samma huvudman kunde dessa delar hanteras gemensamt, och resurser som idag används på flera verksamheter kunde sammanföras vilket ger mer tid till direkt klient/patientarbete.
Inom institutionsverksamheten finns sjukskötarresurser anställda vilka är tillgängliga dygnet runt, på såväl Oasen som Trobergshemmet. För de nu befintliga serviceboende med heldygnsomsorg inom kommunerna och de avdelningar/platser som är serviceboende med heldygnsomsorg inom Oasens och Trobergshemmet sköter ÅHS hemsjukvårds sjukskötare de medicinska vårdåtgärderna som krävs.
Det uppgavs av respondenterna att beläggningsgraden inom institutionerna är hög. Dessutom påpekades att beläggningen inom institutionerna påverkades direkt av beläggningen inom sjukvården, där det dels konstaterades att vårdtiden på sjukhus är allt kortare och att utskrivningen av patienter till institutionerna påverkas av sjukhusets patientbeläggning.
5.3.1 Ekonomiska konsekvenser
ÅSUB rapporterade en kostnad om 9,5 miljoner euro för år 2023 för institutionsvården för äldre. En överföring av institutionsvården rakt av skulle rakt av medföra betydande extra kostnader för ÅHS. Dock måste detta ses i ljuset av hur stor andel som skulle behöva vård motsvarande institutionsvård, och hur stor andel av klienterna som klarar sig med serviceboende med heldygnsomsorg. Sjukvården inom ÅHS är mycket dyrare jämfört med institutionsvården per vårddygn.[123] Jämförelsevis är primärvårdens kostnader för hembesök lägre jämfört med specialsjukvårdens kostnader. Att slopa institutionsvården, ersätta med vårdplatser för serviceboende med heldygnsomsorg leder troligtvis till snarlika kostnader för kommuner och kommunalförbund såsom idag, då personalkostnaden är den största utgiftsposten. Dessutom skulle förslaget med att slopa institutionsvården medföra att, så som rekommenderats, att ÅHS skulle behöva införa antingen rehabiliteringsavdelning eller en bäddavdelning inom hälsocentralen samt att det skulle vara till nödvändigt med ett mobilt sjukvårdsteam från ÅHS, eller avancerade kliniska expertsjukskötare som kunde bistå vid svårare sjukdomsfall och liknande. Dessutom framkom det ett utökat behov av sjukskötarresurser i kommunerna, vilket skulle medföra en ökad ekonomisk kostnad oavsett om ÅHS eller kommunerna skulle vara arbetsgivare för dessa.
Att ta i beaktande är, att landskapsandelar som fördelas ut till kommunerna för att bedriva lagstadgad vård, dock ersätter dessa endast till en liten del av kommunernas kostnader.
5.3.2 Juridiska konsekvenser
Ålands hälso- och sjukvård har det övergripande och helhetsmässiga ansvaret för sjukvård för samtliga invånare, med undantag för sjukvård som inte är läkarvård eller sjukhusvård för personer inom institutionsvården (år 2023;100 personer). Enligt denna bestämmelse behandlas en mindre andel av de äldre befolkningens sjukvård annorlunda jämfört med övriga. Detta är förståeligt ur den synpunkten att det är smidigt att tillhandahålla sjukvård direkt på plats på institutioner utan att förflytta klienterna. Å andra sidan kan detta te sig märkligt, speciellt då långvarig institutionsvård handlar om personer som har ett stort behov av sjukvårdstjänster, på en alltmer avancerad nivå, i jämförelse med tidigare år. ÅHS har ändock ansvaret för läkartjänster för dessa personer, vilket således kan beskrivas vara ett delat ansvar. Dessutom, då mer utökade sjukvårdsinsatser krävs än vad institutionsboendena kan erbjuda, måste dessa insatser oaktat ges av ÅHS.
I social- och miljöutskottets (SMU) betänkande år 2011 vid lagframställning till nu gällande hälso- och sjukvårdslag, framgick att det fanns ett behov av att tydliggöra ansvarsfördelningen mellan hälso- och sjukvård och socialvård. Därtill uppmanandes landskapsregeringen att ta fram närmare anvisningar för institutionsvårdens ansvar och utskottet föreslog även att läkartjänsterna, oberoende av boendeform, skulle finansieras och tillhandahållas av ÅHS. Lagtinget antog dock endast en skrivning om läkartjänsterna vid institutionsboende.
Utskottet föreslår ett nytt 5 mom. i syfte att tydliggöra gränsdragningen av sjukvården mellan landskapet och kommunerna vid institutionerna. Utskottet föreslår därför ett tillägg till paragrafen i ett nytt moment så att läkartjänsterna oberoende av boendeform finansieras och tillhandahålls av Ålands hälso- och sjukvård. Kostnaden för detta kan för landskapets del beräknas motsvara en primärvårdsläkarlön. Den offentliga läkarvården i landskapet är ålagd Ålands hälso- och sjukvård. I riket är denna uppgift ålagd kommunerna. Därför bör regleringen av läkartjänsterna på institutionerna (De gamlas hem, Sunnanberg och Trobergshemmet) regleras på ett till den åländska hälso- och sjukvårdsorganisationen anpassat sätt och inte som hittills och nu fortsättningsvis föreslås på ett med riket likartat sätt. De åldringar inom socialvården som behöver läkarvård eller läkarkonsultationer, men som inte överförs till Ålands hälso- och sjukvård bör alla behandlas lika, oberoende av den boendeform de från tid till annan använder. Ålands hälso- och sjukvård bör också behandla kommunerna likartat oberoende av om deras klienter bor i sina hem eller på något av kommunen ordnat boende.[124]
Således är det tydligt att intentionen i utskottets betänkande var att alla invånare ska erhålla samma slags läkarvård, oberoende av boendeform. Även om skrivningen i 37 § i hälso- och sjukvårdslagen endast omfattar institutionsboende, betyder det inte att övriga invånare inte har rätt till läkartjänster från ÅHS. Däremot saknas det tydlighet i lagen gällande definitioner och innehåll i begreppet sjukvård som är så mycket mer än endast läkartjänster. Detta behöver utvecklas för att så långt som möjligt tydliggöra ansvarsfördelning och gränsdragningen mellan socialvård- och hälso- och sjukvård inom institutioner.
Som beskrivits saknas det en del viktiga definitioner i hälso- och sjukvårdslagen. I samband med uppdatering av lagstiftningen är det nödvändigt att införa tydliga definitioner som beskriver omfattning och krav på innehåll i de olika tjänsterna och områdena inom hälso- och sjukvården. Även samverkansavtalen regleras i såväl socialvårdslagen som i hälso- och sjukvårdslagen, och syftar till att skapa en funktionell helhet för klienter/patienten. Samverkansavtalen ska uppdateras regelbundet och ska stärka samarbetet mellan socialvård och hälso- och sjukvård. Genom samverkansavtalen är det möjligt att komma överens om detaljer i samarbetet, vilket skulle vara nödvändigt att vidareutveckla och specificera för att minska på risken för ojämlik vård och oklar gränsdragning.
Om en överföring av institutionsvården skulle ske förutsätter det ändringar i socialvårdslagen och i hälso- och sjukvårdslagen beträffande ansvaret gällande sjukvård och läkartjänster. Om ytterligare tjänster och organisationsformer ska införas i ÅHS:s verksamhet bör detta införas i lagstiftningen, (till exempel hemsjukhusverksamhet) vilket förutsätter en gedigen analys av dess olika konsekvenser.
6 Slutsatser och rekommendationer
Respondenterna ansåg inte att institutionsvården bör överföras till ÅHS. Detta fynd är inte i linje med vad som föreslagits i andra utredningar. Det kan således konstateras att vissa åsikter och bedömningar bland respondenterna i denna utredning skiljer sig från tidigare utredningar som redovisat argument för att institutionsvården skulle överföras till ÅHS.
Det föreslogs vidare att den långvariga institutionsvården på sikt bör slopas i likhet med riket. Detta skulle förutsätta att vårdnivåbedömningarna blir bättre, att sjukvårdsresurser stärks från ÅHS genom hemsjukhusverksamhet och mobila team, samt att sjukskötarresurser stärks vid kommunernas boende. Dessutom framkom förslag på en mellanstation på sjukhuset; en kortvårds-rehabiliteringsavdelning eller bäddavdelning inom primärvården för att underlätta platser mellan utskrivning från sjukhusets specialsjukvård till dagens institutioner.
Konklusionen blir följaktligen att det bland dessa respondenter inte finns ett klart stöd för att överföra institutionsvården till ÅHS som sådan utan man anser istället att institutionernas behov av sjukvårdstjänster ska stärkas på annat sätt. Dessutom anses begreppet institution vara föråldrat, och en vidare utredning av huruvida institution inom äldreomsorgen ska existera vidare föreslogs.
Arbetsgruppen för hälso- och sjukvårdsstrategin ger följande rekommendationer:
1. ÅHS rekommenderas överväga att utveckla en ny mellanavdelning (HC:s bäddavdelning / rehabiliteringsavdelning) och/eller utöka befintlig rehabiliteringsavdelning.
2. De läkarresurser som ÅHS ska bistå med enligt 37 § 5 mom. i landskapslagen om hälso- och sjukvård behöver eventuellt utökas och ytterligare förstärkas med mobila team från olika specialiteter och professioner som kan delta i sjukvårdsinsatser på institutioner och i hemmet.
3. Bedömningen av klienternas/patienternas vårdbehov måste ske likvärdigt och utgående från de medicinska kriterierna för långvarig institutionsvård, genom att använda lagstadgat lämpliga bedömningsinstrument. Sjukvården inom institutionerna ska utvecklas i en riktning så att de nuvarande institutionerna bedriver likvärdig sjukvård.
4. Hälso- och sjukvårdslagen bör uppdateras, med tydliga definitioner på vad som avses med sjukvård inom institutioner, sjukhusvård, hemsjukhusvård, etc.
5. Huruvida långvarig institutionsvård för äldre bör bibehållas inom socialvården eller överföras till ÅHS, helt eller delvis, behöver analyseras och diskuteras ytterligare.
6. På längre sikt föreslås institution som vårdform försvinna
[1] ÅHS Service production analysis. Nordic Health Care Group, 2024
[2] Akutsjukvården på Åland, nu och i framtiden - Ålands hälso och sjukvård 2022
[3] Sjukvård och offentlig institutionsvård för äldre - bilaga till delanalys 3
[4] Delegeringar från hälso- och sjukvården till socialvården. Ålands landskapsregering 2025
[5] Se delanalys 1 samt rapport om kommunernas framtida befolkning
efter kommun, åldersgrupp, kön, år och scenario från Ålands statistik- och utredningsbyrå (ÅSUB).
[6] VIP i vården? – Om utmaningar i vården av personer med kronisk sjukdom, Vårdanalys Rapport 2014:2
[7] OECD (2017), Tackling Wasteful Spending on Health, OECD Publishing, Paris, https://doi.org/10.1787/9789264266414-en.
[8] Public Partner, Inventering och analys av ö-faktorer - Region Gotland, 2017
[9] Hälso- och sjukvårdskostnader och finansiering. Delanalys 2 för framtagande av hälso- och sjukvårdsstrategi för Åland till 2040.
[10] Specialiserad dygnet-runt vård på bäddavdelning
[11] Fördelat på: Medicinavdelningen, 30 platser; Avdelning 1, 10; Avdelning 2, 18 + 6 dagplatser; BB-Gyn, 12; Kirurgiska avdelningen, 20; IVA, 3; Akuten, 2; Barn-och ungdom, 6; Psykiatrin, 14.
[12] Framtidens hälso- och sjukvårdsbehov - Delanalys 1 för framtagande av hälso- och sjukvårdsstrategi till 2040
[13] Vården i siffror, Sveriges Kommuner och Regioner (SKR) 2024
[14] Delredovisning av den nationella sjukhustillsynen. https://www.ivo.se/publicerat-material/rapporter/delrapport-nationellsjukhustillsyn/: Inspektionen för vård och omsorg; 2023.
[15] Riktvärden för beläggningsgrad och vårdplatser https://www.socialstyrelsen.se/globalassets/sharepoint-dokument/artikelkatalog/ovrigt/2023-5-8573.pdf
[16] Ravaghi H, Alidoost S, Mannion R, Bélorgeot VD. Models and methods for determining the optimal number of beds in hospitals and regions: a systematic scoping review. BMC Health Serv Res. 2020;20(1):186.
[17] ÅHS verksamhetsstatistik, ÅHS beläggningsanalys
[18] SKR Skador i somatisk vård Resultat från markörbaserad journalgranskning 2013–2023 https://skr.se/download/18.7ede1ad0191974c6ad6203e/1724844445923/MJG-somatik-2023.pdf
[19] Socialstyrelsen RIKTVÄRDEN FÖR BELÄGGNINGSGRAD OCH VÅRDPLATSER https://www.socialstyrelsen.se/globalassets/sharepoint-dokument/artikelkatalog/ovrigt/2023-5-8573.pdf
[20] https://www.nice.org.uk/guidance/ng94/evidence/39.bed-occupancy-pdf-172397464704
[21] ÅHS Service production analysis. Nordic Health Care Group, 2024
[22] Akutsjukvården på Åland - nu och i framtiden. ÅHS 2022.
[23] Markörbaserad journalgranskning somatik 2013-2022. SKR, 2022 https://skr.se/download/18.4e71d5c918c33b7f715e786/1701785711695/MJG_Somatik-2013-2022%5D.pdf
[24] Sjukvård och institutionsvård för äldre - bilaga till delanalys 3. Ålands landskapsregering 2025.
[25] Källa: Sotkanet/THL, indikator 1267 (Slutenvårdens vårddygn inom primärvården / 1 000 invånare)
[26] Utredning: Hemsjukhusverksamhetens nuläge, effektivitet och mätning av verksamheten. Statsrådets utrednings- och forskningsverksamhet social- och hälsovårdsministeriet statsrådets kansli. https://julkaisut.valtioneuvosto.fi/bitstream/handle/10024/165916/VNTEAS_2024_38.pdf?sequence=1&isAllowed=y
[27] Hagen TP, Kaarbøe OM. The Norwegian hospital reform of 2002: central government takes over ownership of public hospitals. Health Policy. 2006 May;76(3):320-33. doi: 10.1016/j.healthpol.2005.06.014. Epub 2005 Aug 15. PMID: 16099530.
[28] Christiansen T, Vrangbæk K. Hospital centralization and performance in Denmark-Ten years on. Health Policy. 2018 Apr;122(4):321-328. doi: 10.1016/j.healthpol.2017.12.009. Epub 2018 Feb 9. PMID: 29475739.
[29] Folkhälsostrategi för Åland 2023-2030. Ålands landskapsregering, 2023.
[30] Se Privat sjukvård på Åland - bilaga till delanalys 2 för framtagande av hälso- och sjukvårdsstrategi till 2040
[31] ÅHS Service production analysis. Nordic Health Care Group, 2024
[32] Region Skånes utredning ”specialiserad sjukvård i hemmet”.
[33] Delegeringar från hälso- och sjukvården till socialvården på Åland. Landskapsregeringen 2025
[34] Delegeringar från hälso- och sjukvården till socialvården på Åland. Landskapsregeringen 2025
[35] STM:s pilotöversikter över digitala och mobila vårdformer (t.ex. STM julkaisuja 2022:28
[36] ARVI – Arvioiva kotikäynti ja mobiiliyksikkö (Pirkanmaan hyvinvointialue, 2023)
[37] Privat sjukvård på Åland-bilaga till delanalys 2 för framtagande av hälso- och sjukvårdsstrategi till 2040
[38] https://www.ttl.fi/sites/default/files/2023-02/Arbetshalsoinstitutets%20policyrekommendation%20%C2%AD%20Arbetsformaga%20och%20produktivitet%20i%20valfardsomradena%20genom%20samarbete%20mellan%20aktorerna%20inom%20social-%20och%20halsovarden.pdf
[39] https://www.sls.se/globalassets/sls/halsa--sjukvard/dokument/rapport_sls_kkv-20230823.pdf
[40] OECD (2017), Tackling Wasteful Spending on Health, OECD Publishing, Paris, https://doi.org/10.1787/9789264266414-en.
[41] https://www.socialstyrelsen.se/globalassets/sharepoint-dokument/artikelkatalog/nationella-riktlinjer/2023-11-8818.pdf
[42] https://www.kaypahoito.fi/sv/god-medicinsk-praxis
[44] Denna analys fokuserar specifikt på institutionsvård för äldre, i synnerhet långvarig institutionsvård.
[45] Gäller även övriga klientgrupper som får vård- och omsorg vid en institution.
[47] Ålands statistik- och utredningsbyrå. Befolkningsrörelsen 2023, preliminära siffror. 2024. https://www.asub.ax/sv/statistik/befolkningsrorelsen-2023-preliminara-siffror
[48] Ålands statistik- och utredningsbyrå. 2024. Befolkning-prognoser. https://www.asub.ax/sv/befolkning-prognoser
[49] Ålands statistik- och utredningsbyrå. Social hållbarhet 12: Demografisk försörjningskvot
https://www.asub.ax/sv/social-hallbarhet-12-demografisk-forsorjningskvot
[50] Ålands befolkningsstorlek efter åldersgrupp 1975-2040. Noter: -Prognos från och med 2021. För att använda samma åldersgrupper som analyser av vårdutnyttjande kan man från ÅSUBs statistik (https://pxweb.asub.ax/PXWeb/pxweb/sv/Statistik/Statistik__BE__Prognoser/BE051.px/) även finna att:
· År 2022 var 23,5% (7 194 personer) av befolkningen 65 år eller äldre. 2040 förväntas andelen vara 27,8% (9 312 personer)
· År 2022 var 10,4% (3 148 personer) av befolkningen 75 år eller äldre. 2040 förväntas andelen vara 16,0% (5 370 personer).
[51] Landskapslag (2020:12) om socialvård.
[52] Skriftlig kommunikation med representant från FPA. 2025.
[53] Social- och hälsovårdsministeriets förordning om grunderna för fastställande av öppen vård och sluten vård 2022/1239 3 §
[54] Oasen k.f. Grundavtal för Oasen boende- och vårdcenter k.f 2 §. 2017. https://www.oasen.ax/sites/default/files/attachments/page/oasen_grundavtal_1.1.2017_med_underskrifter.pdf
[55] Äldrelag (2020:9) för Åland. 17§.
[56] Ålands landskapsregering. Åtgärdsprogram för landskapsregeringens äldrepolitik 2024–2027. 2024. https://www.regeringen.ax/sites/default/files/attachments/guidedocument/Atgardsprogram_2024-2027%2C%20130224.pdf
[57] Ålands landskapsregering, socialvårdsbyrån. Medicinska kriterier för långvarig institutionsvård för äldre. 2020. https://www.regeringen.ax/sites/default/files/attachments/guidedocument/rapport_-_medicinska_kriterier_for_langvarig_institutionsvard_for_aldre_031120.pdf
[58] Ålands statistik- och utredningsbyrå. Kommunernas och kommunalförbundens ekonomi och verksamhet 2023 STATISTIK 2024:2. . 2024, s. 32. https://www.asub.ax/sites/default/files/media/document/BOKSLUT23.pdf
[59] Not: numera serviceboende med heldygnsomsorg
[60] Lagförslag 27/2018-2019. Äldrelag för Åland.
https://www.lagtinget.ax/dokument/lagforslag-272018-2019-45284
[61] Landskapslag (2011:114) om hälso- och sjukvård, 37 §.
[62] Landskapslag (2011:114) om hälso- och sjukvård, 37 § 5 mom.
[63] Landskapslag (2020:12) om socialvård 22 §.
[64] Medicinska kriterier för långvarig institutionsvård för äldre Ålands landskapsregering Social- och miljöavdelningen. Socialvårdsbyrån. 2020.https://www.regeringen.ax/sites/default/files/attachments/page/rapport__medicinska_kriterier_for_langvarig_institutionsvard_for_aldre_031120.pdf
[65] Ålands statistik- och utredningsbyrå. 2024. Verksamhet inom kommunernas socialvård 2023
Klienter i institutionsvård för äldre och i boendeservice. https://www.asub.ax/sv/statistik/verksamhet-inom-kommunernas-socialvard-2023
[66] Ålands statistik – och utredningsbyrå. Kommunernas och kommunalförbundens ekonomi och verksamhet 2023 STATISTIK 2024:2. 2024. https://www.asub.ax/sites/default/files/media/document/BOKSLUT23.pdf
[67] [67] Ålands statistik – och utredningsbyrå. Kommunernas och kommunalförbundens ekonomi och verksamhet 2023 STATISTIK 2024:2. 2024. https://www.asub.ax/sites/default/files/media/document/BOKSLUT23.pdf
[68] Oasen bokslut och verksamhetsberättelse. 2024. https://www.oasen.ax/sites/default/files/attachment/pinboard-message/bilaga_5_oasen_bokslut_2023_14.3_2024.pdf
[69] Oasen boende- och vårdcenter k.f. Budget- och verksamhetsplan år 2024 Ekonomiplan 2025–2026. https://www.oasen.ax/sites/default/files/attachments/page/budget_2024.pdf
[70] Ålands statistik- och utredningsbyrå. Kommunernas och kommunalförbundens ekonomi och verksamhet 2023 STATISTIK 2024:2 https://www.asub.ax/sites/default/files/media/document/BOKSLUT23.pdf
[71] Ålands statistik- och utredningsbyrå. 2024.
[72] Ålands statistik- och utredningsbyrå. Kommunernas och kommunalförbundens ekonomi och verksamhet 2023 STATISTIK 2024:2. https://www.asub.ax/sites/default/files/media/document/BOKSLUT23.pdf
[73] Ålands statistik- och utredningsbyrå. Klienter i åldringsvården 2000-2023. 2024. https://pxweb.asub.ax/PXWeb/pxweb/sv/Statistik/Statistik__SO/SO002.px/chart/chartViewColumn/
[74] https://www.oasen.ax/sites/default/files/attachment/pinboard-message/bilaga_5_oasen_bokslut_2023_14.3_2024.pdf
[75] Personlig kommunikation med äldreomsorgschef Mariehamns stad 19.12.2024.
[76] RP 231/2021. Regeringens proposition till riksdagen med förslag till lagar om ändring av socialvårdslagen och lagen om stödjande av den äldre befolkningens funktionsförmåga och om social- och hälsovårdstjänster för äldre samt till lagar som har samband med dem. https://www.eduskunta.fi/SV/vaski/HallituksenEsitys/Documents/RP_231+2021.pdf
[77] THL. Service för äldre förändras. 2024. https://thl.fi/sv/teman/aldre/service-for-aldre-forandras
[78] Lag om stödjande av den äldre befolkningens funktionsförmåga och om social- och hälsovårdstjänster för äldre (FFS 980/2012/980) 14 a§.
[79] Hälso- och sjukvårdslag FFS 1326/2010
[80] Ibid, 25 § 1-2 mom.
[81] SMU 15/2010-2011
[82] Fr. 28/2010-2011
[83] Landskapslag (2011:114) om hälso- och sjukvård, 37 § 5 mom.
[84] Samverkansavtal för institutionsvård.
[85] Utredning om överföring av långvarig institutionsvård för 65 år och äldre till Ålands hälso- och sjukvård. 2022.
[86]Utredning om överföring av långvarig institutionsvård för 65 år och äldre till Ålands hälso- och sjukvård. Ax Probus Ab Susanne Lehtinen. 2022. https://www.regeringen.ax/sites/default/files/attachments/protocol/nr4-2022-enskild-s2.pdf
[87] Cystofix: Suprapubisk perkutan kateterisering
[88] ibid
[89] Rapport över möjliga minskade kommunala kostnader. 2021. Ålands landskapsregering. https://www.regeringen.ax/sites/default/files/attachments/guidedocument/20210607_rapport_mojliga_minskningar_av_kommunernas_kostnader.pdf
[90] Medicinsk rehabilitering på Åland- arbetsgruppens rapport. 2023. https://www.regeringen.ax/sites/default/files/attachments/guidedocument/Medicinsk%20rehabilitering%20rapport%20190623.pdf
[91] Utredning om överföring av långvarig institutionsvård för 65 år och äldre till Ålands hälso- och sjukvård. Ax Probus Ab Susanne Lehtinen. 2022. https://www.regeringen.ax/sites/default/files/attachments/protocol/nr4-2022-enskild-s2.pdf
[92] Med terminalfas avses den absolut sista tiden i livet i en palliativ fas av en sjukdom
[93] Palliativ vård på Åland. 2023. https://www.regeringen.ax/sites/default/files/attachments/protocol/nr18-2023-enskild-S3.pdf
[94] [94] Ålands hälso- och sjukvård. https://www.ahs.ax/om-ahs/kort-historik-over-alands-halso-och-sjukvard
[96] Hälso- och sjukvårdslagen, 37 §
[97] Hälso- och sjukvårdslagen, 38 §
[98] KÄLLA
[99] Hälsosamma Finland undersökning 2022.
[100] Nomesco. https://nhwstat.org/health/organization-health-services/organization-and-responsibility-health-sector
[101] Ålands hälso- och sjukvård. Verksamhetsberättelse 2023. https://www.ahs.ax/sites/default/files/attachments/page/%C2%A7%2050%20Verksamhetsber%C3%A4ttelse%202023%20ver%202.pdf
[102] Ålands landskapsregering. Äldrepolitiskt program för landskapsregeringens äldrepolitik 2024–2027. 2024. https://www.regeringen.ax/sites/default/files/attachments/guidedocument/Atgardsprogram_2024-2027%2C%20130224.pdf
[103] Delanalys 1 - Framtidens vårdbehov
[104] Hälso- och sjukvårdslagen, § 39.
[105] Privat sjukvård på Åland- bilaga till delanalys 2
[106] Utredning om överföring av långvarig institutionsvård för 65 år och äldre till Ålands hälso- och sjukvård.
[107] UTREDNING OM ÖVERFÖRING AV LÅNGVARIG INSTITUTIONSVÅRD FÖR 65 ÅR OCH ÄLDRE TILL ÅLANDS HÄLSO-OCH SJUKVÅRD https://www.regeringen.ax/sites/default/files/attachments/protocol/nr4-2022-enskild-s2.pdf
[108] Bilaga 1: Frågor angående överförande av den offentliga institutionsvården för äldre till ÅHS.docx
[109] Not: Kronisk obstruktiv lungsjukdom
[110] Not: Beslut om att inte inleda hjärt- och lungräddning
[111] Oklart exakt vilka delar av socialvården som avses här
[112] WHO. Ageing and health. https://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/ageing-and-health#:~:text=Ageing%20explained,of%20disease%20and%20ultimately%20death
[113] Palliativ vård. 2023. Ålands landskapsregering.
[114] Utredning om överföring av långvarig institutionsvård för 65 år och äldre till Ålands hälso- och sjukvård. 2022.
[115] Saltviks kommun. Bokslut och verksamhetsberättelse. https://www.saltvik.ax/sites/default/files/attachments/page/bokslut_2022_slutgiltig_version.pdf
[116] Äldres psykiska ohälsa – Projektrapport. Ålands landskapsregering. 2019.
[117]Uppföljning av förverkligande av rekommendationer angående äldres psykiska hälsa Baserat på projektrapport om äldres psykiska ohälsa. Ålands landskapsregering. April 2019. 2024. https://www.regeringen.ax/sites/default/files/attachments/guidedocument/aldres_psykiska_ohalsa_-_projektrapport_2019.pdf https://www.regeringen.ax/sites/default/files/attachments/protocol/nr29-2024-enskild-S2.pdf
[118] Kvalitetsrekommendation tjänster för äldre. Socialvårdsbyrån. Ålands landskapsregering. 2010. https://www.regeringen.ax/sites/default/files/attachments/guidedocument/kvalitetsrekommendation-tjanster-for-aldre.pdf
[119] Säker läkemedelsbehandling Handbok för upprättande av plan för läkemedelsbehandling. Social- och hälsovårdsministeriet. 2021. https://julkaisut.valtioneuvosto.fi/bitstream/handle/10024/162848/STM_2021_7.pdf?sequence=1&isAllowed=y
[120] Utredning om överföring av långvarig institutionsvård för 65 år och äldre till Ålands hälso- och sjukvård. Ax Probus Ab Susanne Lehtinen. 2022. https://www.regeringen.ax/sites/default/files/attachments/protocol/nr4-2022-enskild-s2.pdf
[121] Utredning om överföring av långvarig institutionsvård för 65 år och äldre till Ålands hälso- och sjukvård. Ax Probus Ab Susanne Lehtinen. 2022. https://www.regeringen.ax/sites/default/files/attachments/protocol/nr4-2022-enskild-s2.pdf
[122] Utredning om överföring av långvarig institutionsvård för 65 år och äldre till Ålands hälso- och sjukvård. 2022.
[123] Vårddygnskostnad inom ÅHS 2023: akuttmottagning:898 €, pallitiv vård, geriatri/palliativ vård; 895 €, medicinavdelning; 1371 € https://www.ahs.ax/sites/default/files/attachments/article/Handbok%20f%C3%B6r%20Patientavgifter%20fr%C3%A5n%2001.01.2023.pdf jämfört med vårddygnskostnad institutionsvård; 275 € https://www.asub.ax/sites/default/files/media/document/BOKSLUT23.pdf